1、 2016 年安徽省病理专业质控中心督查内容与要求评分标准安徽省卫计委医政处安徽省病理专业医疗质量控制中心安徽省病理专业质控中心督查标准内容及完成情况 （共计 100 分） 扣分1、病理科设置基本条件（10 分） 1.1 每百张病床病理医师数（1/100 张床） 有无1.2 每百张病床病理技术人员数（1/100 张床） 有无 1.3 具有专职的收发人员 有无1.4 病理科空间应符合工作及安全基本要求（300M2） 有无1.5 病理科设备应符合工作基本要求1.5.1 脱水机、包埋机、切片机 有无1.5.2 打号机 有无1.5.3 全自动 HE 染色机 有无1.5.4 全自动免疫组化染色机 有无1
2、.5.5 冰冻切片机或快速处理仪 有无1.5.6 远程病理系统 有无2、具有科室内质量及安全管理体系（10 分）2.1 有明确分工的科室质量与安全管理体系 有无 2.2 有危急值报告制度 有无2.3 有医疗废物管理制度 有无 2.4 有危 险 化 学 品 管 理 制 度 有无2.5 有生物安全管理制度 有无2.6 有科室质量管理及持续改进方案： 有无 2.7 有保障病理技术人员参加培训学习制度 有无2.8 有保障病理医生参加培训学习制度 有无2.9 病理技术人员质控培训考核是否合格 是否2.10 病理医师亚专科培训是否合格 是否3、病理标本的固定、检查和取材（14 分） 3.1 手术室有专门负
3、责标本固定的人员 有无3.2 病理科有专门负责标本固定的人员 有无3.3 病理科有负责取材的人员 是否3.4 标本与申请单均应有唯一性标识 是否3.5 标本检查和取材应按照有关的操作规范进行 3.5.1 标本观察文字记录 有无3.5.2 取材工作记录单 有无3.5.3 组织块的编号应该每块分别编号 是否3.5.4 取材后剩余的标本在标本柜中妥善保存至病理报告发出后的 1 个月 是否3.5.5 有剩余病理标本按“医疗废物”处理的规定。 有无3.5.6 有剩余病理标本处理记录。 有无3.6 有完整的标本交接登记资料 有无3.7 空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开，固定过夜，第二天取材 是否
4、3.8 有不合格标本处理制度与程序。 有无 3.9 标本经 10%中性缓冲福尔马林固定 有无 4、病理检查申请单填写情况（5 分） 4.1 申请单包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期 是否4.2 申请单包括：临床病史、其他（检验、影像）检查结果、手术所见及临床诊断 是否4.3 申请单包括：取材部位、标本件数 是否4.4 申请单包括：既往曾做过病理检查的需注明病理号和病理诊断结果 是否4.5 申请单包括：患者有结核、肝炎、HIV 等传染病史 是否5、有病理诊断首诊负责制度及具体实施（10 分）5.1 有病理诊断首诊负责制及实施方案 有无5.2 首诊病理诊断报告书中不得出现“建议外出
5、会诊” 有无5.3 有与院外上级医院或行业组织建立固定院外会诊关系（协议书） 有无5.4 接受院际病理学会诊人员资质（具有高级职称的病理医师） 有无5.5 接收会诊方会诊报告符合规范（提供 10 份近期会诊报告） 有无5.6 具有为完成首诊负责制设立的远程病理会诊系统并已有效使用 5分6、病理诊断报告的及时性、准确性及规范性（26 分）6.1 病理诊断报告 5 个工作日内发出（疑难病例和特殊标本除外）。 是否6.2 有病理诊断报告 2 级或三级复核制度 有无 6.3 常规病理诊断的正确性 10 分 6.4 现场考核病理诊断的正确性 10 分6.5 病理诊断报告的规范性，报告内容与格式至少包括：
6、 6.5.1 病理号、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位及标本类型 有无 6.5.2 标本大体描述及镜下描述报告医师签名及报告时间 有无6.5.3 有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度及程序 有无 6.5.4 由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因 是否7、保证细胞学诊断规范、准确的相关制度（3 分） 7.1 细胞病理诊断报告（疑难病例和特殊病例除外）2 个工作日内发出。 是否
7、7.2 筛查人员具有相应资质 是否7.3 细胞病理医师应取得亚专科培训证书方可具有复审签字 是否 8.常规切片的优良率（5 分） 9、术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确（5 分） 9.1 应按国家关于肿瘤诊治规范化要求开展术中快速病理诊断 是否 9.2 单件标本冰冻切片制片在 15 分钟内完成、病理诊断报告 30 分钟内完成 是否9.3 术中快速病理诊断准确率90%。 3 分 10.免疫组化开展与否、指标选择及质量考核（4 分） 10.1 应按肿瘤诊治规范化要求开展免疫组化工作 是否10.2 免疫组化指标选择是否合理 是否10.3 免疫组化室间质评是否合格 是否10.4 是否参加免疫组
8、化室间质控体系（如 Ring 是否11.FISH 或 DISH 开展与否、指标选择及质量考核（2 分）11.1 应按肿瘤诊治规范化要求开展免疫组化工作 是否11.2 FISH 室间质评是否合格 是否12.PCR 分子病理检测（2 分）12.1 应按等级医院独立要求开展 PCR 分子病理检测 是否12.2 PCR 分子病理检测室间质评是否合格 是否13.病理档案管理（3 分）13.1 设有专门的病理档案管理室且符合档案管理要求 是否13.2 有专门负责档案管理的人员 是否13.3 有档案管理管理的信息化系统 是否14.病理科上报信息与本次督查情况一致（1 分） 是否扣分标准：每不能完成一项扣一分，以百分制计算，赋值项由专家组评分。计分：最终得分（所得分*100） 督查专家签名： 督查日期： 年 月 日
