1、新生儿窒息复苏论坛加强窒息复苏培训，为降低新生儿窒息病死率及伤残率而努力虞人杰叶鸿瑁1清华大学第一附属医院儿科+一、新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和影响儿童生存质量的主要因素新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力低下的主要原因之一。根据WH01994年的统计数字表明，每年500万的新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息，即新生儿窒息导致的死亡：已占到婴儿死亡的2030。2000年全球5岁儿童死亡1080万，其中28天的新生儿390万。在全球5岁死亡数中42个发展中国家占90，其中33(2936)为新生儿原因。在低经济国家新生儿死亡原因中，新生儿窒息为第一位占29，依次为早产儿24，严重感
2、染241|。根据我国妇幼卫生监测显示：2000年我国5岁以下儿童前3位死亡原因为肺炎、出生窒息、早产或低出生体重儿，新生儿窒息为第2死因，在城市感染性疾病得以控制后出生窒息已成为第1位死因。根据中国残联等有关部门2003年底的一项抽样调查结果显示：每年新增06岁残疾儿童为199万，其中智力残疾所占比例最高。在五类残疾儿童中，智力残疾占542。智力致残原因依次为：产时窒息、早产、宫内窘迫等。因此，无论在世界(尤其是发展中国家)及我国新生儿窒息包括宫内窘迫仍是影响婴儿新生儿死亡及伤残的重大问题。二、卫生部新生儿窒息复苏培训项目的启动标志着新一轮中国新生儿复苏培训全面开始邮编100016 鬈1北京大
3、学第三医院儿科我国二十世纪90年代已引进新生儿窒息复苏项目，全国各地相继举办各种类型的“新法复苏”培训班，在窒息复苏的流程和方法方面我国的“新法复苏”与国际标准即新生儿复苏指南(neonatal resuscitation programguidelines，N砒】G)幢31实际上已基本接轨。为了进一步推进此项工作，中国卫生部妇幼保健与社区卫生司、强生儿科研究院、中华医学会围产医学分会、中华护理学会妇产科专业组和美国儿科学会共同合作，在中国建立新生儿窒息复苏培训项目，并于2003年7月成立项目领导小组及项目专家委员会。美国儿科学会和美国心脏学会编写的“新生儿窒息复苏教程”【4、复苏幻灯片、VC
4、D等现已被翻译成中文作为本项目的培训教材及辅助资料，并完成编写适用于我国的“新生儿窒息复苏指南”(试行稿)bJ。于2004年7月开始举办首批一周师资培训班，来自全国20个省市产科、儿科及护理部的专家100人接受培训。培训项目目标：五年内在我国建立一个遍及全国的、掌握新生儿窒息复苏技术的人才队伍，确保我国每家医院的每个分娩现场至少有一名受过复苏培训、掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，以降低我国新生儿窒息的病死率及伤残率提高生存质量。任务艰巨，产儿两科更须紧密协作，迎接新挑战。三、教程及国际指南所赋于的新内容更使复苏规范化、符合临床实践，主要的新内容归纳如下：1人员虽然仅少数(10)的新生儿万方数
5、据需要积极复苏，但新生儿窒息无法预测，窒息及时与否关系到新生儿的生命及今后生活质量，因此，每次分娩应有复苏能力的医护人员参加。2新生儿窒息复苏流程图(图1)更能反映ABCDE复苏原则，图中(A)(B)(C)(D)4个30 S顺序地呈现复苏一个严重窒息的新生儿所需经历的四个复苏阶段：通畅气道；提供正压人工呼吸(气囊面罩或气管插管)；施行胸外按压；注入肾上腺素。流程图(图1)内第1个30 S即出生后需进行“快速评估”，提出“有活力”和“无活力”的概念，是针对羊水胎粪污染新生儿是否气管插管气管吸引胎粪问题，如羊水胎粪污染，新生儿有活力(呼吸规则或哭声响亮、肌张力好、肤色红润)不需要作气管插管；但新生
6、儿无活力(3条中有1条不好)则立即将新生儿置于开放暖箱保暖下摆正体位(可先不擦干)经口气管插管气管吸引胎粪，吸引后完成初步复苏再“评估”呼吸、心率和肤色。“快速评估”、初步复发及“评估”开始的时间为30 s。3气管内吸引胎粪时用胎粪吸引管H61一端直接连接气管导管接口，另一端连接低压吸引器。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上颌，左手食指按压胎粪吸引管的手控口，吸引时使其产生负压，边退气管导管边吸引，35 s将气管导管撤出。如需要重复插管再吸引。(胎粪吸引管北京已订制，不久将提供临床使用)4建立充分的通气是首要问题复苏时建议用100浓度氧做正压人工呼吸，如不能提供氧气，可用室内空气
7、。如气囊面罩无效或气管插管失败，可用喉面罩气道作为建立气道的有效方法。呼出c02的检测对气管插管成功的再次确认非常有用HJ。6胸外按压指征30 s正压人工呼吸后仍无心率或心率持续60次min。按压深度为前后胸直径的13。7药物、扩容在至少30 s的充分正压人工呼吸和胸外按压后，如心率持续60次min，应注入0103 mlkg的1：10 000肾上腺素。急救扩容可使用等渗晶体液如生理盐水或与患儿配血阴性的同型血或Rll阴性的0型血红细胞。骨内输入可作为药物扩容剂输入的一个途径。8麻醉剂拮抗剂一纳络酮从复苏常规用药中除去而放至特殊用药章。纳络酮对无呼吸的新生儿不应当是首选治疗方法，应先给正压人工呼
8、吸。应用纳络酮需两个指征同时出现：正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，出现严重的呼吸抑制；母亲分娩前4h有注射过麻醉药史。9正压人工呼吸不能产生肺部充分通气的诊断和处置提出气道机械性阻塞：除胎粪阻塞外有后鼻孔闭锁、Robin综合征及喉蹼等；肺功能损伤：气胸、胸腔积液、先天性膈疝及肺发育不全等。并提出诊断依据和治疗措施。10提出窒息并发症、多器官损害及复苏后措施11提出停止复苏的时间 此点仅供参考。在完整和充分的复苏努力(经过复苏四个阶段)下，心搏停止15 min后，停止复苏是恰当的。目前资料支持心搏停止10 min后复苏的新生儿可死亡或存活后有严重残疾。12提出接受复苏的早产儿尤需关注的问题如
9、温度管理、I-IMD、IVH、NEC的预防及规范用氧等。上述内容是美国儿科学会、复苏国际联络委员会(ILCOR)儿科工作小组等根据循证医学的原则由ILCOR儿科工作小组于1999年提出“新生儿复苏”经过参加组织的成员和来自各国的专家一起收集关于新生儿复苏的最新科学信息，按照证据的等级或研究方法，证据评估、座谈讨论提出指南的改变及其证据的等级，最终在指南2000大会上辩论和批准。因此，教程及国际指南提出的新观点、新内容，使窒息复苏更科学、更全面、更规范。也已编入我国新生儿窒息复苏指南。要求儿科、新生儿科医师将规范的复苏技术熟练地应用于复苏现场。四、如何落实培训是加强窒息复苏培训的首要问题我们为卫
10、生部启动和亲自领导新生儿窒息复苏培训项目叫好，搞好窒息复苏及其培训的关键是卫生行政领导的重视。正如卫生部妇幼保健与社区卫生司杨青司长在首次全 万方数据国省级师资培训班上指示的那样：“各级卫生行政部门要重视和加强新生儿窒息复苏的培训和产儿科的合作。要将新生儿窒息复苏纳大约耗时 出生时快速评估(A) 奉Uo(B) 。套(c)，誊(D)心宰60或人工呼入医院医疗质量管理和年度工作考核范围，定期进行检查监督，切实降低医院内新生儿死亡率和提高新生儿窒息复苏抢救成功率。”万方数据参考文献1Black RE，Morris SS，Bryce J，et a1Where and why aIe 10million
11、 children蛳ng every year?Lancet，2003，361：222622342Guidelines 2000 for cardiopulmonary nscitalion and emergency eardiovascular carePart 11：neonatal resuscitati叩Americall Heart Assosiation in collaboration with the International liaison Corcanittee on ResuitatiCirculation，2000，102(8supU)：3433573Neonata
12、l Resuscitation Program Guidelines NRPGhttp：wwwpediatricsorgcgicontentfull10613e2920004Kattwinkel JTextbook of Neonatal Resuscitation4th edAmerican AcMemy of Pediattics(AAP)and American HeartAssociation(趾n)，20005卫生部妇幼保健与社区卫生司新生儿窒息复苏指南(试行)200466Bloom RSCropley CTextbook of Neonatal Resuscitation，3rde
13、dAmerican Academy of Pediattics(AAP)and AmericanHeart Association(AHA)，1994病侈吐手艮告抗D和抗E所致新生儿溶血病一例林虹李春蕾海南省人民医院新生儿科+患儿男，14 h，系第2胎第2产，足月顺产。生后9 h出现皮肤黄疸，病情进展快，贫血明显，有酱油色尿及一过性发热(体温达38)。血样检查：总胆红素45038 ttmolL，间接胆红素42676 panolL，Hb 77 gL，MHb及G6一PD酶活性测定均正常，血气分析有轻度代酸。尿样检查：尿胆红素2+，潜血1+。患儿血型0型，Rh(+)；其母血型：0型Rh(一)。患儿直
14、接抗人球试验、游离抗体试验、释放试验均为阳性。母亲不规则抗体筛选：抗D、抗E抗体阳性。根据患儿的临床溶血指征，新生儿溶血病的血型血清学检查结构以及母亲血清抗体检查，确诊为D、抗E引起的新生儿溶血病()N)。根据主、次侧及自身交叉配血在盐水、抗人球蛋白介质中均无凝集和溶血现象，经筛选了26名0型Rh(+)血后，用低温冷冻血为血源进行了换血，采用周围血管同步换血术，换血量为180 mlkg，每35 min换血20 IIll，术中补充10葡萄糖酸钙7 IIll，并予肝素抗凝，同时辅以蓝光照射、静脉滴注白蛋白、加用免疫球蛋白及其它药物治疗，换血后总胆红素降至261 tmaolL，Hb升至117gL，P
15、岍降至58109L。换血后6 d，患儿黄*邮编571300疸消失，尿色转清，PLT升至正常，患儿吃奶转好。住院10 d，出院时查脑干诱发电位示左听道路听神经至脑干段轻度受累。随访已4个月，患儿智力正常，复查脑干诱发电位已恢复正常。讨论Rl血型系统已确定有C、D、E、c和e五种抗原，同时由抗D、抗E引起的HDN极为少见，除因妊娠可致敏产生外，还可以通过输血致敏产生。本例产妇为第2胎，可能是第1胎妊娠使产妇产生了首次免疫，本次妊娠其子D、E抗原阳性，引起再次免疫，使产妇产生了tsG抗D、抗E，该抗体通过胎盘进胎儿血循环，使胎儿RBC致敏、破坏、溶血，产生大量的游离胆红素，出生后由于婴儿肝脏还没有足够的葡萄糖醛酸转移酶来结合游离胆红素；加之血浆中的白蛋白也不足以结合游离胆红素，则游离胆红素就会不断积累，而表现为黄疸逐渐加深等一系列溶血病状。严重的HDN，在实验一旦证实原因，就应立即选用ABO血型同患儿，而Rll血型同母亲的血源，由于新鲜Rh阴性血源不足，也可采用冷冻Rll阴性血球及血浆来进行换血治疗。Rll溶血病来势凶猛，如不能及时检测或正确诊断，往往延误诊治最佳时间，而导致核黄疸发生。万方数据
