1、疼痛的评估 及护理措施,南村医院 黄娴,疼痛的评估及护理措施,关注疼痛,1995年美国疼痛学会正式将疼痛列为第五大生命体征。 2000年世界卫生组织提出慢性疼痛是一种疾病。 国际疼痛学会（IASP）决定从2004年开始将每年的10月11日定为“世界镇痛日” 2004年中华医学会确定每年10月的第三周为世界镇痛日宣传周。免除疼痛是患者的基本权利！,一、疼痛的定义,- 一种不愉快的感觉体验, 伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验。是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。2001 年国际疼痛协会(IASP),疼痛,疼痛是个体在身心两方面同时经历的感受,身体疼痛：身体某一部位感觉不舒适。如手指切割伤。 心理
2、疼痛：精神方面的防御功能被破坏，个体的情绪完整性受到伤害。如失去亲人引起忧郁和伤心。,二、疼痛评估,病人是自身疼痛的专家 最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉 采用有效的评估方法如果我们不能恰当地评估疼痛，我们将永远不能恰当地治疗疼痛！,疼痛评估要点,部位,性质,程度,发作及持续时间,部位,伴随症状,诱发因素,影响因素,体格检查,伴随症状,诱发因素,影响因素,伴随症状,诱发因素,体格检查,影响因素,伴随症状,诱发因素,伴随症状,诱发因素,影响因素,伴随症状,诱发因素,影响因素,影响因素,影响因素,影响因素,影响因素,影响因素,疼痛评估要点,部位,性质,程度,发作及持续时间,疼痛的部位和病变的部位
3、有密切的关系， 但不一定与该器官的体表投影一致；让病人在体表上指出疼痛的确切部位， 也可使用身体图表为指导。,部位,疼痛评估要点,部位,性质,程度,发作及持续时间,胀痛 钝痛（隐痛） 刀割样（刺痛） 绞痛 抽搐痛 烧灼痛 麻痛 撕裂痛闷痛或压榨性疼痛 ,疼痛评估要点,部位,性质,程度,发作及持续时间,分为轻度、中度、重度和极重度疼痛。 附:疼痛分级-WHO 对疼痛程度的评估采用评估工具,疼痛评估要点,部位,性质,程度,发作及时间,疼痛发作: 急缓 时间: 开始的时间、持续时间、有无规律性等,疼痛评估要点,诱发因素,影响因素,体格检查,局部有无红、肿、热、痛的炎症表现； 有无肢体的功能障碍； 腹
4、痛是否伴腹肌紧张、发热、胃肠道功能紊乱；头痛是否有脑膜刺激症表现； 有无生命体征变化等。,伴随症状,诱发因素,伴随症状,诱发因素,伴随症状,影响因素,诱发因素,伴随症状,体格检查,疼痛评估要点,诱发因素,影响因素,体格检查,潮、湿、凉的环境中激动、咳嗽、大便、憋气时,伴随症状,诱发因素,伴随症状,影响因素,诱发因素,伴随症状,影响因素,疼痛评估要点,诱发因素,影响因素,体格检查,疼痛常与季节、时辰、天气、活动、 月经、性别、年龄以及职业、工种等有关,伴随症状,疼痛评估要点,诱发因素,影响因素,体格检查,意识、血压、 表情、体位、 姿势、运动功能、 发育、营养、皮肤、淋巴结 ,伴随症状,WHO对
5、疼痛的分级标准,WHO将疼痛分为4级0级：无痛；1级（轻度疼痛）：平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影响。2级（中度疼痛）：静卧时痛，翻身咳嗽时加剧，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药。3级（重度疼痛）：静卧时疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇静药。,疼痛的评估方法,评估疼痛的方法包括三种1、自诉评估法 金标准单维度多维度 2、生理评估法 3、行为评估法通过询问、观察、体检和使用评估工具,目前常用的评估工具,1、语言评分法（Verbal rating scale, VRS） 2、视觉模拟评分法（Visual analogue scale, VAS） 3、数字评分
6、法（Numeric rating scale, NRS） 4、面部表情疼痛量表（Faces Pain Scale-Revised，FPS-R) 5、Prince-Henry评分法：,1.语言评分法,语言评分法（Verbal rating scale, VRS）0级 无疼痛1级 轻微疼痛：能正常生活睡眠2级 中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药3级 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药4级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状5级 无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位文献报道有许多不同的VRS，包括4级评分，5级评分，6级评分，12级评分和15级评分。,2.视觉模拟评分法（Visua
7、l analogue scale, VAS）,视觉模拟量表完全 非常疼痛不痛 无法忍受,无痛 剧痛 11点数字评分法（the 11-point numeric rating scale , NRS-11） 101点数字评分法（the 101-point numeric rating scale , NRS-101）,3.数字评分法（Numeric rating scale, NRS）,4. 面部表情疼痛量表 （Faces Pain Scale-Revised，FPS-R),5.Prince-Henry评分法0分：咳嗽时无疼痛 1分：咳嗽时才有疼痛发生 2分：深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛
8、3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受 4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受 此法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量,三、疼痛的护理措施,解除疼痛刺激源,外伤引起的疼痛，应根据情况采取止血、包扎、固定等措施。 胸腹部手术后因为咳嗽、深呼吸引起的伤口疼痛，应协助病人按压伤口后再鼓励咳嗽和深呼吸。,药物止痛,药物镇痛新观念： 弃传统的“按需给药”改为“按时给药” 提倡口服给药途径 药物剂量个体化 应用PCA（Patient-Controlled-Analgesia）（病人自控镇痛法,III.强阿片类药 弱阿片类药 辅助药,.弱 阿 片 类 药 非阿片类药 辅助药,I.非阿片类药辅助药,WHO疼痛治
9、疗用药 三阶梯方案,疼 痛 持 续 或 加 重,病人自控镇痛 Patient Controlled Analgesia. PCA,PCA由患者自己控制，通过患者自控给药，克服了不同患者对同一镇痛药物药用剂量上的差异 PCA依靠患者主动参与他们的自身护理 所有镇痛用药总量与传统方法比较无显著性差异 PCA是用药及时、方便快捷、反应迅速的镇痛方法 减少患者反复注射的痛苦,非阿片类镇痛药,主要指非淄体类抗炎药,心理护理,建立信赖关系 尊重病人对疼痛反应 宣教有关疼痛知识 减轻心理压力 分散注意力 参加活动 音乐 深呼吸 有节律按摩 松弛法,心理暗示： 言语暗示、药物暗示、镇静情绪 催眠,阿片类常用药
10、,强阿片类：以吗啡为代表，有芬太尼、地佐新等,弱阿片类：以可待因为代表，还有曲马多等,中医疗法,如通过针灸、按摩等方法，活血化瘀，疏通经络，有较好的止痛效果。,物理止痛,应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛。如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。,疼痛管理的目标,四、临床实践,疼痛评估流程 疼痛缓解效果分级 记录,疼痛评估的流程,1 、患者入院8小时内，护士进行首次疼痛评估，此后每日对患者进行至少2次评估（在护理巡视测量体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征时进行），或根据医嘱进行评估。当患者主诉疼痛或出现新的疼痛时，护士及时进行评估，报告医生。 2、医生根据护士评估结果，于患者入院后在体格检查时对患者进
11、行详细的疼痛评估，包括疼痛的部位、性质、程度、发生频率、持续时间、活动时疼痛程度，并记入病历。此后每日查房时对患者进行疼痛评估。 3、对于评估疼痛评分 3分的患者，护士将评估结果报告医生，由医生决定治疗措施。 4、对于疼痛评估 5分的患者，护士应在医生给予镇痛治疗后每4小时对患者进行评估一次，直至疼痛评分5分。特殊情况时遵医嘱进行疼痛评估。 5、进行镇痛治疗的患者，在治疗后护士应进行追踪评估（非消化道给药后30分钟或者口服药后1小时），记录评估结果。,疼痛缓解效果分级,问题,日间一患者行择期手术，在你夜班04:00时告知伤口疼痛无法入睡，你如何处理？,Thank you!,携手共创无痛世界！,
