1、护 理 查 房高新内四科,1,SBAR模式汇报病情,S（现状）：患者床号、姓名、诊断、患者主要身份信息 B（背景）:患者主诉、问题的依据及分析（包含主要病史，长期特殊治疗引流管、特殊检查情况、特殊注意事项（癫痫发作、自杀倾向）等内容。A（评估）:包括患者的异常反应、异常报告值、患者的异常心理状态、对问题的评估。护理专科体检 R（建议）:护理问题、措施、观察要点、对问题处理建议,S现状： 4床，赵军安，男，50岁，初中文化 诊断：冠心病 急性冠脉综合征 高血压病 II级 高危 II型糖尿病B背景：既往史： 高血压 吸烟史20年，平均每天10支 ，饮酒史 主要病情：患者以“间断胸痛3天”为主诉于2
2、017年3月13日23:52急诊入院， 急性病容，表情痛苦， 3天前出现胸骨后疼痛， 心前区憋闷感，间断咳嗽、咳痰，于当地医院就诊症状明显缓解，后因无诱因胸痛症状再发，为求进一步治疗，来我科就诊，查体：T36.5，P69次/分，R19次/分，BP左侧147/89mmHg，右侧148/88mmHg，心电图提示：III、AVF导联异常Q波，查血结果提示肌钙蛋白升高，考虑急性心梗 ？，医嘱给予告病重，行心电监护，示波：窦性心律，律齐，并按心内科常规护理治疗。3.15血常规回示：白细胞：11.48 ， 血钾：3.4mmol/L，提示感染 ，低钾， 即给予哌拉西林舒巴坦液及氯化钾液静点抗感染补钾。,病情
3、动态,A评估（目前评估）：多次复查心电图 ：1.窦性心律，HR69次/分；2.III AVF导联异常Q波；3.ST-T轻度改变 。心脏彩超：EF60%，主动脉瓣少量反流； 结合患者病情、检查结果、症状及肌钙蛋白和心肌酶动态演变，反复复查心电图，我们排除肺栓塞和主动脉夹层，确诊为非ST段抬高型急性心肌梗死，按心梗常规治疗护理，并于3月21日上午行冠脉造影术+支架置入术+腹主动脉造影术，于右冠植入支架一枚，术后持续观察桡动脉穿刺处及动脉搏动情况，应用替罗非班抗凝，观察皮肤粘膜、口腔牙龈有无出血。,主要治疗及用药,口服用药：阿司匹林、氢氯吡格雷抗血小板聚集阿托伐他汀降脂、抗动脉硬化培哚普利、左旋氨氯
4、地平控制血压美托洛尔缓释片控制心室率单硝酸异山梨酯扩冠阿卡波糖控制血糖复方甲氧那明、苏黄止咳胶囊止咳、化痰皮下用药：低分子肝素抗凝静脉用药：磷酸肌酸钠营养心肌丹参多酚酸盐活血化瘀、改善循环哌拉西林舒巴坦抗炎,7,护理诊断/措施,R建议：护理问题措施及特殊关注 1.潜在并发症：猝死，恶性心律失常，心源性休克措施：绝对卧床休息，减少心肌耗氧量，保持病室安静；氧气吸入；行心电监护，监测生命体征变化，备好抢救物品及药品； 2.疼痛： 措施： 绝对卧床休息；给予清淡易消化饮食；家属陪伴，给予心理支持。 3.活动无耐力： 措施：给予活动指导，制定个性化的活动方案。 4.有便秘的危险： 措施：指导其按摩腹部
5、，清淡易消化饮食，必要时给予通便药物应用。 5.知识缺乏：给予疾病相关知识讲解，并给予术后康复指导，早日回归社会。,9,3天前出现胸骨后疼痛，心前区憋闷感，间断咳嗽，于当地医院就诊，后无诱因再发，为进一步求治来我科，以急性冠脉综合收入我科,3.23,10小时肌钙蛋白达高峰2.88，后逐渐下降，6小时肌酸激酶达高峰249，后逐渐下降，结合心电图，症状及心肌标志物 考虑心梗，告病重.行监护。按心内科常规治疗，继续复查心电图及心肌标志物,1.咳嗽、咳痰，白细胞11.48，体温最高37.4，给予哌拉西林静点抗感染 钾3.4，给予静点氯化钾补钾,体温恢复正常，咳嗽、咳痰减轻，,冠脉造影术于右冠植入支架一
6、枚，术后持续替罗非班抗凝，无皮肤黏膜出血，右手腕桡动脉伤口及搏动均良好,患者目前病情趋于稳定，今晨T：36.0 P:66 BP:128/87 饮食睡眠好，二便正常，心理情况好，康复中。,3.21,至3.16,3.15 00：49,3.14 10:58,3.14 00.42,治疗时间轴,相关疾病知识,St段抬高心梗,机制：已经都知道，ST段抬高心肌梗死，主要是冠脉完全闭塞，其堵塞的血栓为红血栓（血小板纤维蛋白红细胞，即红血栓。） 意义：ST段抬高心肌梗死可以溶栓/造影，ST段抬高心肌梗死容易发生室颤；,机制：而非ST段抬高心肌梗死则主要是冠脉非完全闭塞，或虽是完全闭塞却有侧枝循环保护，其堵塞的白
7、血栓。（以血小板聚集为主）。 意义：非ST段抬高心肌梗死多容易发生心功能衰竭血栓为白血栓。而非ST段抬高心肌梗死则只抗栓不溶栓,非St段抬高心梗,非St抬高心梗,心电图区别,St抬高心梗,非St抬高心梗,探讨低分子肝素注射方法如何改进？,低分子肝素注射方法探讨,1.低分子肝素皮下不同注射方法与皮下出血关系的研究.pdf 2.改良低分子肝素注射方法对减少患者不良反应的研究.pdf 3.低分子肝素不同注射方法与按压时间对皮下出血的影响.pdf,目前现状：目前我科心内科的传统注射方法是遵循 “两快一慢 原则，即常规在腹部两侧选取距肚脐 2cm 以外的部位开展注 射， 消毒范围大于 5cm， 注射时捏
8、起患者腹部皮肤， 出现褶皱 后垂直进针， 深度约为针头的 2/3 左右， 缓慢地将药液注入， 成功注射药物后将空气也注入，避免药液发生皮下组织渗入 的情况，按压不出血为主。,查阅文献 结合我科特点我们改良注射方法如下：,定注射部位： 以肚脐为中点作 “十”字线, 将腹部分成 4 个象限 （左上腹、 左下腹、 右上腹、 右下腹）选择最佳注射部位（腹部脐周左右 10cm 范围内皮肤， 同时避开脐周 2cm）， 每个象限逆时针方向上下错开标上 A、 B、 C、 D 4 个不同的部位 ,注射时自患者的腹壁从左向右、 自上而下 4 个象限顺时针轮换注射 , 两次注射点相距 2cm 以上。,低分子 注射部
9、位,脐中心,5cm,10cm,2cm,A,B,C,D,2cm,2cm,2cm,按日期单双日范围在2cm-10cm之间，避开肚脐周围2cm区域，按象限进行轮流交替注射，避免多班次重复注射统一注射区域，增加皮下出血、硬结率。 单日注射左边，上午注射A区域，下午注射B区域 双日注射右边，上午注射C区域，下午注射D区域,注射方法： 常规消毒注射部位， 协助患者取屈膝仰卧位， 充分暴露腹部。先将预灌针剂筒内的空气弹至药液上方， 不要排气。左手食指、 拇指以 56 cm 距离捏起患者注射部位皮肤及皮下组织， 形成皮肤皱褶， 右手以握笔式持针， 90垂直进针， 于皱褶最高点垂直进针， 使针头全部进入皮下， 目的是使药物完全进入深层皮下组织， 药物吸收较好， 局部药物浓度迅速降低， 硬结、 瘀斑出现少。抽吸回血， 无回血后推动针栓， 缓慢注入药液， 约 10s， 注射完毕， 停留 10s， 整个过程保持左手捏住皮肤皱褶。快速拔针， 将棉签按压注射处， 按压时间为min 按压深度为 1cm。,谢谢!,18,
