1、64 护理论坛 中国医疗前沿 2012年1月 第7卷 第1期 National Medical Frontiers of China, Jan.2012, Vol.7 No.1肠道手术是普外科最常见的手术， 若术中处理不当， 术后可发生较多的并发症。 肠外漏则是最严重的并发症之一。 肠外漏发生后极易导致水电解质和酸碱平衡紊乱、 感染、 败血症、 营养不良及多脏器功能衰竭， 且病程长， 病死率高。 临床上常由于对该并发症的原因、 诊断、 治疗及预防的认识不足， 导致误诊误治， 给患者造成较大的痛苦和经济负担。1 资料与方法1.1 一般资料2005年7月 -2011年6月， 我院共治疗肠外漏患者1
2、7例， 其中外院转来14例， 本院妇产科转来1例， 本科室结肠手术后发生肠外漏1例。 男性患者12例， 女患者5例； 年龄16-65岁， 平均年龄30.7岁。12 例原发病为急性阑尾炎，3例结肠术后，1例直肠术后，1例子宫肌瘤术后。 确诊肠外漏的时间为术后 5-387d，平均35.6d。1.2 临床表现13例表现为术后早期 6-9d切口或引流管漏出脓样或粪汁样液体 ；3例表现为切口轻度感染后逐渐形成经久不愈的窦道，窦道直径 0.2-2.1cm不等 ；1 例表现为术后47d右下腹脓肿破溃漏出粪汁。 小肠漏的2例 ； 结肠漏的3例 ； 盲肠(阑尾炎)漏的7例； 回肠漏的2例； 直肠漏的2例； 胃肠
3、吻合口漏的1例。2 结果 17例肠漏患者全部治愈， 其中11例为非手术治愈， 另外6例通过2次手术治愈。3 讨论3.1 肠外漏发生的原因分析 3.1.1 吻合口局部存在感染： 是肠漏患者死亡的主要原因， 南京军区总医院报告一组肠漏死亡患 者，90% 是由于感染引起1，本组患者7例是由于阑尾炎吻合口附近存在感染灶， 吻合后形成肠漏， 其中1例是因为手术中腹腔感染严重未置引流， 感染腐蚀阑尾残端而致肠外漏。3.1.2 肠道准备不充分 ： 研究证明肠腔内容物的存在以及肠壁水肿是导致吻合口漏的主要原因。 术前充分的肠道准备， 包括术前3d无渣流质， 复方聚乙二醇电解质散2袋溶解于 2000ml温水中在
4、2h内口服， 清空肠腔内容物， 直至大便清水样为止， 为吻合创造良好的条件。3.1.3 术者经验不足， 手术方式不当 ： 17例肠漏患者14例来自基发生肠漏的原因分析及护理李瑞珍 张朕杰【摘要】 目的 探讨肠道手术后发生肠漏的原因及护理。 方法 总结我院 2005年7月 -2011年6月收治的17例肠外漏患者。 结果 17例肠漏患者全部治愈， 其中11例为非手术治愈， 另外6例通过2次手术治愈。 结论 肠道术后发生肠漏是严重的并发症， 若预防和治疗不及时， 给患者造成较大的痛苦和经济负担。 全面的护理能有效减少并发症的发生， 提高治愈率， 缩短住院周期。【关键词】 肠漏； 原因分析； 护理do
5、i:10.3969/j.issn.1673-5552.2012.01.0043【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1673-5552(2012)01-0064-01层医院， 医务人员的经验水平、 医疗器械、 手术室消毒环境等都是造成肠漏的原因。 例如阑尾切除术后残端处理不当 ； 切口太小、 炎症粘连较重或已形成阑尾周围脓肿， 术中强行切除阑尾而周围炎症处理不当造成腹腔感染形成脓肿， 脓肿穿破肠管从而形成肠外漏； 手术损伤形成窦道， 反复窦道搔刮或 “深挖洞” 式切除， 损伤肠管形成肠外漏； 吻合器使用经验不足， 吻合口缝合不严密等。3.1.4 术后处置不当： 术后未放置胃
6、肠减压或腹腔引流袋； 术后引流管冲洗引起逆流感染 ； 过早进食、 过早灌肠使肠内压力过大， 吻合口破裂。3.1.5 术后肠梗阻、 肠腔扩张、 肠壁血运障碍、 应用肠内营养过早、 肠内压力过大等， 导致肠壁坏死、 穿孔而致肠漏。3.1.6 其他原因： 营养不良、 过度消瘦、 患糖尿病、 免疫力低下等均可使吻合口愈合不佳而漏。3.2 肠外漏的护理3.2.1 心理护理 ： 肠道手术后发生肠漏患者因没有心理准备而紧张、 恐惧、 悲观失望， 甚至丧失信心而拒绝治疗。 护理的关键是打消患者的紧张恐惧心理， 详细说明治疗的必要性， 讲解此病的大致转归过程， 介绍治愈成功的病例， 从各方面关心、 体贴患者，
7、使之有一个良好的心态积极配合治疗和护理， 树立战胜疾病的信心。3.2.2 基础护理 ： 肠道手术后由于胃肠功能的恢复及营养缺失， 患者住院时间较长， 而肠漏后由于漏出液及引流管的增多， 极易发生并发症， 所以患者需要较长时间的卧床。 水、 电解质紊乱、压疮、 肺部感染等是威胁肠漏痊愈的主要并发症。 因此， 基础护理十分重要， 应密切观察体温、 脉搏、 呼吸、 血压、 神志、 肠蠕动、 引流量并准确记录腹腔冲洗液、 冲洗引流量。 协助其定时翻身， 必要时用气垫床。 鼓励患者有效咳嗽， 定时翻身叩背， 协助排痰， 预防肺部感染。 做好口腔护理， 保持口腔清洁。3.2.3 营养支持的护理： 肠漏患者
8、由于消化液中大量蛋白质丢失及并发感染， 机体处于高分解状态， 建立良好的营养通道，加强营养支持是非常重要的。 肠漏发生的早期， 完全胃肠外营养(TPN)是主要的营养支持途径。 因为在发生肠外漏时， 患者已基本开始进少量流食， 但由于肠外漏的发生， 又转为TPN。TPN可使胃肠液的分泌量减少 60%-70%1， 有利于肠外漏的愈合。 值得注意的是由于完全胃肠外营养液对血管的刺激性较大， 为减轻患者痛苦应采用中心静脉置管输液， 以保证液体的顺利输入。 肠漏后期应肠外营养(PN)配合肠内营养 (EN)，PN是通过 静脉途径补充营养物质及电解质、 水分， 减少胃肠液的分泌量， 减少漏口的肠液丢失， 为
9、漏口自愈或进一步手术治疗提供可 能。EN是经口或从胃、 空肠营养管内滴入营养液促进胃肠功能恢复的营养支持疗法，EN 常在患者肠功能恢复后腹腔内脓腔消失、 肠内容物流量逐渐减少的情况下应用， 原则是浓度由低到高、 量由少到多， 循序渐进， 同时减少PN直至全部转向EN， 总量逐渐增加。 进食初期， 先给予稀米汤， 待肠道功能恢复后给予能全力、 瑞能等， 适量作者单位 ： 255036 山东省淄博市中心医院普外科(李瑞珍)； 110001 沈阳， 中国医科大学(张朕杰)作者简介： 李瑞珍(1963-)， 女， 本科学历， 主管护师， 护士长。Email： li_(下转P68)68 护理论坛 中国医
10、疗前沿 2012年1月 第7卷 第1期 National Medical Frontiers of China, Jan.2012, Vol.7 No.13 讨论3.1 音乐疗法是 “以病人为中心” 的人性化护理举措卫生部在全国卫生系统广泛开展 “创建优质护理服务示范工程” 活动的指导思想是坚持 “以病人为中心” ， 进一步规范临床护理工作， 切实加强基础护理， 改善护理服务， 提高护理质量， 保障医疗安全， 努力为人民群众提供安全、 优质、 满意的护理服务。 随着全民的文化生活水平不断提高， 产妇的护理服务需求日益多元化， 探讨如何给产妇人性化的关顾保证母婴安全、 为孕产妇提供满意的服务是我
11、们山区基层医院产科目前研究的重点问题之一。3.2 音乐疗法对人体生理机制的影响音乐对大脑边缘系统和脑干网状结构以及人体内脏和躯体功能等神经机构都能产生直接影响， 和谐的音乐旋律能直接改善精神状态， 转移人的注意力， 使人放松， 减轻紧张、 焦虑状态， 从而调节呼吸、 循环、 内分泌系统的生理功能3。 分娩是一种自然的生理过程， 分娩是否顺利取决于产力、 产道、 胎儿及待产妇的心理状态的相互影响相互协调， 产妇的精神因素会影响到机体内部的平衡。 初产妇缺乏分娩经验， 分娩中的疼痛会导致产妇对阴道产缺乏信心。 音乐有镇静作用， 能刺激听觉中枢对疼痛的抑制作用；同时音乐可提高垂体脑啡肽浓度， 脑啡肽
12、能抑制疼痛， 让产妇听音乐能解除产妇由于疼痛引起的烦躁不安情绪， 有利于分娩4。3.3 音乐改善工作环境和护理人员心境的重要意义音乐能改善工作的声频环境， 是影响员工的心境、 士气， 提高工效的一种手段， 还可活跃企业气氛。 当一定频率的音乐节奏与人体内部各器官的振动节奏相一致时， 能使身体发生共振并产生心理的快感， 有助于放松人的神经， 对提高大脑皮层的兴奋性颇有作用， 能使皮层下中枢植物神经产生相应活动， 稳定情绪， 消除心理紧张状态， 协调全身各系统的功能， 有助于减轻人的心理压力， 从而使人精神放松， 情绪饱满， 注意力集中。 员工享受一段优美的音乐， 如同接受心理按摩， 可使人轻松愉
13、悦。 查尔斯null施密特发现用音乐营造气氛是使工作效率比过去提高至少5倍的关键诀窍5。 护理人员护理产妇过程中， 不知不觉中受到美的熏陶，从而提升情感感知力和修养， 激发了高涨的工作热情和工作主动性， 从而更用心、 用情服务产妇。根据以上情况， 我院产科探讨性地为待产妇产程播放放松性音乐， 并根据待产妇的喜好， 选择乐曲， 重视节奏、 音量、 曲调、 旋律的配合， 可缩短产程， 降低剖宫产率， 降低新生儿窒息率， 提高护理工作的满意度， 体现人性化护理服务， 从而打造具有山区基层医院护理文化特色。 该方法投资少， 是一种简单、 易行、 有效的方法， 具有一定的推广应用价值。参考文献1卢彬,刘
14、文艳,张树青,等. 音乐疗法在美容整形手术中的应用 J.中国美容,2002,11(2):177.2欧再娥,许世美,邝素芳.放松性音乐疗法对产妇产程及焦虑心理的影响J.海南医学,2009,20(6):66.3陈晓英.音乐护理的功效及其临床应用J.实用护理杂志 ,2001, 17(4):50.4姜力,韦莉萍.音乐治疗与临床的研究进展 J.护士进修杂志,2005, 20(9):810.5郝幸田.BGM在企业的应用J.企业文明2007,(6):74-75.(收稿日期： 2011-12-07)(本文编辑： 黄菲)表3 两组新生儿Apgar评分比较( n)组别 n 8-10分 4-7分 3分观察组 45
15、43 2 0对照组 45 35 8 2U=2.2234， P 0.05表4 两组对护理工作满意度比较 n(%)组别 n 服务态度 健康宣教 沟通交流 主动服务观察组 45 42(93.33) 42(93.33) 41(91.11) 42(93.33)对照组 45 44(97.78) 44(97.78) 43(95.56) 44(97.78)2=7.024， P 0.01(上接P64)增加葡萄糖粉、 米油、 水等， 营养液可适当加温。 鼻肠管或鼻胃管喂食时防止堵塞管道， 可用生理盐水或5%葡萄糖100ml前后冲洗， 或每隔2h用生理盐水20ml冲管1次。 3.2.4 引流管的护理： 有效引流可以
16、减轻腹腔及全身的感染， 防止消化液对漏口周围皮肤的腐蚀， 从而促进肠漏的愈合。 黎氏管冲洗引流是治疗肠外漏最好的引流方法2： 滴水双腔负压吸引管是黎介寿院士发明的， 故称黎氏管， 是专门用来治疗肠外漏的引流管，它能防止渗出的纤维素和组织碎块堵塞管腔， 及时除去外溢的肠液， 减轻对瘘口和周围组织的腐蚀作用， 使炎症和感染迅速消退，促进瘘口愈合。 黎氏管可通过瘘口或裂开的切口放置， 也可拔出普通引流管放置黎氏管。 黎氏管放置后， 用3000ml生理盐水冲洗， 早期以90-120滴/min 速度冲洗， 待引流管内分泌物清淡后速度减慢， 以40滴/min 左右的速度冲洗， 直至冲出液清澈， 用量更少拔
17、管。 冲洗过程应注意局部的护理， 消毒瘘口周围2-3次/d， 更换输液器并保持通畅， 及时观察冲出液的颜色、 性质、 量， 并做好记录。3.2.5 用药护理： 肠道手术后除常规应用抗生素、 维生素、 营养液、 电解质及预防血栓形成的血塞通以外， 较大的肠道手术生长抑素和生长激素也序贯应用 ： 生长抑素能进一步减少胃肠液的分泌量，TPN 加生长抑素可使胃肠液分泌量减少 90%， 这更有利于肠外漏的愈合1。 生长激素的应用可促进瘘口肉芽组织中成纤维细胞的趋化聚集和胶原蛋白合成、 改善全身合成代谢、 缩短肠外瘘自行愈合的时间， 生长抑素和生长激素在肠外漏发生后序贯使用， 可以提高肠外漏的自行愈合率3
18、， 因而早期使用可作为预防肠漏的措施。 一般采用24h持续泵入的方法。 其他药物护士也应掌握其作用原理、 毒副作用， 特别是对血管有刺激的药物要尽量采用中心静脉输液或PICC。 及时观察药物疗效、 过敏反应， 按时巡视病房， 发现问题及时汇报处理。 应用深静脉置管的患者应做好导管及皮肤的护理， 输液前用生理盐水冲洗， 输液完毕用生理盐水和肝素封管，观察导管固定是否牢固， 有无脱出、 扭曲， 每周更换敷料2-3次， 每10d换正压接头1次。 更换敷料时严格无菌操作预防感染。参考文献1黎介寿,任建安,王新波,等.生 长抑素与生长激素促进肠外漏自愈的机理与临床研究J.中华外科杂志,2000,38(6):447-450.2任建安,黎介寿.肠漏治疗的现状及发展趋势J.中国实用外科杂志,2002,22(1):32-33.3任建安,王革非,范朝刚,等.生 长抑素与生长激素治疗肠外漏方法与策略的改进J.中国实用外科杂志,2003,23(5):287-289.(收稿日期： 2011-11-26)(本文编辑： 黄菲)
