1、1附件 2寨卡病毒病流行病学个案调查表一、基本情况（一）患者姓名：_ 联系电话：_ 如患者年龄14 岁 ，则家长姓名：_ 联系电话：_（二）性别：（1）男 （2）女（三）年龄：_岁（四）家庭住址：_省（自治区/直辖市）_市_县（市/区）_乡（镇/街道）_村（居委会）（五）工作单位：_（六）职业：（1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育保姆 （6）饮食从业人员（7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民（13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务待业 （17）其他（七）若是输入性病例， 请填写以下内容：1.
2、 国籍_ 2. 从何处入境本地： 3. 入境口岸_；入境时间： 年 月 日4. 入境原因： (1)旅行 (2)商贸往来 (3) 留学 (4) 探亲访友 (5)其他_5. 入境后到经地区及停留时间：地点 1：_；日期： 年 月 日至 年 月 日地点 2：_；日期： 年 月 日至 年 月 日二、发 病与 临床症状（一）发病日期：_年_月_日（二）首发症状：_（三）相关症状体征：1. 发热（38以上）：（1）有 （2）无 （3）不详如有，则 日期：_ 月_日至_ 月_日，最高体温 _，或（未）检测。2. 关节痛：（1）有 （2）无 （3）不详主要累及的关节为（可多选）：手腕 脚踝 脚趾 手指 膝 肘
3、 肩关节 脊柱 其他3肌肉痛：（1）有 （2）无 （3）不详如有，部位：_4. 皮疹：（1）有 （2）无 （3）不详，皮疹为：斑丘疹 麻疹样皮疹条/线状 猩红热样皮疹簇状 红斑疹 其他皮疹部位（可多选）：全身 躯干 四肢 面部 其他5. 头痛：（1）有（2）无（3）不详6. 结膜充血：（1）有（2）无（3）不详7. 颜面潮红：（1）有（2）无（3）不详8. 胸红：（1）有（2）无（3）不详9. 出血症状：（1）有（2）无（3）不详如有，则 出血部位 为（多选）：结膜出血 鼻出血 牙龈出血 呕血 便血 血尿 其他10. 神经症状：（1）有 （2）无 （3）不详如有，则 日期：_ 月_日至 _月_
4、日，症状描述：_11. 如为妇女，有无 怀孕：（1）有 （2）无 （3）不详如有，则 孕期为 周2三、就诊 情况就诊日期 就诊医院名称 有无住院 住院日期 备注四、住所（病家）环 境相关因素：（一）使用的防蚊设备（可多选）：（1）蚊帐 （2）蚊香 （3）纱门 （4）灭蚊剂 （5）其他：（二）积水容器类型（可多选）：（1）花瓶 （2）瓦盆 （3）铁罐 （4）碗碟缸 （5）池塘 （6）树洞 （7）竹桩 （8）假山 （9）盆景 （10）其他_五、发 病前后活 动 情况（一）外出史：1. 发病前 14 天内是否有外出（离开本市县及出境旅行）史：_（1）是（2）否如 果 否 ，跳 至 “（二 ）发 病
5、前 后 在 本 地 活 动 情 况 ”如是，地点 1：_；日期： 年 月 日至 年 月 日地点 2：_；日期： 年 月 日至 年 月 日地点 3：_；日期： 年 月 日至 年 月 日返回时间(入境时间)：_年_月_日同行团队名称（或旅行社名称）：_同行人员姓名 1：电话：_ 健康状况：_ 同行人员姓名 2：电话：_ 健康状况：_同行人员姓名 3：电话：_ 健康状况：_同行人员姓名 4：电话：_ 健康状况：_同行人员姓名 5：电话：_ 健康状况：_2. 外出期间是否明确有蚊虫叮咬史：（1）是（2）否（3）不详如是，则 叮咬地点 为：地点 1：_；地点 2：_；地点 3：_（二）发病前后在本地的主
6、要活动情况：（备注栏填写具体地点）日期 家中 工作单位 公园 运动场所 市场 学校 医院 其他 备注3日期 家中 工作单位 公园 运动场所 市场 学校 医院 其他 备注六、共同暴露者健康状况（一）有无家庭其他成员/接触者出现过类似症状：（1）有（2）无（3）不详（二）家中人口数：_人，出现类似症状者： _人；（三）工作单位所在部门人数：_人，出现类似症状者：_人；请将出现类似症状的家庭成员或同事的相关情况填入下表：姓名 与患者关系 年龄 性别 发病日期 就诊情况 采样日期 备注七、其他需补充内容：八、备 注（一）血常规检查（二）病原学诊断检测（三）病例诊断分类：本病例属于（输入性病例、本地病例）4调查日期：_年_月_日 调查者：_- 5 -
