1、 贵州省健康教育服务资料附表 14 随访个体化健康教育记录表单位名称： 初诊/复诊责任医生/护士（签名）： 姓名： 性别： 年龄： （老年人） 档案编号：A 询问：1.血压：正常；高血压 级；高血压级 ；高血压级2.体育锻炼：每天； 每周一次以上； 偶尔 ；从不 3.吸烟：从不吸烟 ；吸烟 支/天，烟龄 年；已戒烟 4.饮酒：从不；偶尔；经常；每天 平均日饮酒量 两5.日常生活能力：自理；需要帮助；全靠他人；6.决断与认知：独立，合理并一贯性； 需要他人提示或指引； 不能做任何决定 ；7.自身行为和生活方式因素 高脂饮食； 高盐饮食； 肥胖 ； 饮食无规律； 饮食结构不合理 ； 长期吸烟； 酗
2、酒； 生活无规律； 睡眠不足 ； 缺乏运动 ；_8.环境因素自然环境无； 空气污染 ； 噪声污染 ； 水污染； 9.社会环境 无； 有 ；10.生物遗传因素无； 有家族史 ；疫水接触史 ；11.医疗卫生服务因素及其它因素无； 有_A 评估： 1.日常生活：能力完好 ；轻度受损；中度受损；重度受损；2.精神状态：能力完好；轻度受损 ；中度受损；重度受 损；3.感知觉与沟通：能力完好；轻度受损 ；中度受损； 重度受损；日期：A 建议：合理膳食；适量运动，劳逸结合；戒烟限酒；心理平衡，；及时就医 ； 自我管理 ； 定期检查 ； A 帮助：未病先防，暨病防变 ；防止跌倒，预防伤害；保健养生指导A 安排：低盐低脂低胆固醇饮食 ；适量运动，劳逸结合，控制体重，保持充足睡眠；戒烟限酒，不吃辛辣刺激性食物；心理平衡，注重心理疏通，保持健康愉快，乐观积极的心态；及时就医 ； 自我管理；定期检查； 中医药保健健康管理
