1、附件 1XXX 创 业 孵 化 基 地 认 定 申 请 表申请单位： （盖章） 申请日期： 年 月 日申请单位基本信息单位名称单位地址所属行业 单位类型 企 业 事业法定代表人 法人身份证号码法人证书号 组织机构代码证号税务登记证号 社保登记证号申请设立创业孵化基地基本信息创业孵化基地名称创业孵化基地地址创业孵化基地类型 园区型 市场型 楼宇型 门面型 农业型面积（） 投资总额（万元）场地产权归属 自有 租用投资主体 政府投资 社会投资 多元投资房地产证号 土地使用证号租用合同编码 消防验收证号经办人姓名 经办人身份证号码经办人办公电话 经办人移动电话可供孵化数 共 户。已有经营户 共 户。其
2、 中 ：本市户籍经营户共 户。提供就业岗位 共 个。其中：本市户籍从业人员共 名。创业孵化基地配备管理服务人员情况姓名 身份证号 职业/专业技 术资格 担任职务 办公电话 移动电话申请设立创业孵化基地报告一 、创 业 孵 化 基地投资和运营管理基地由 投 资，属 型，投资总额为 元，由 负责运营管理。二、创业孵 化 基地配套设施基地设有 政策咨询 创业项目推介 入孵受理 业务代办服务以及 等办事窗口， 办事窗口面积 平方米。并配备道路、供电、供水、消防、通讯、网络和职工生活等基础设施。三、目前现状至 年 月 日有经营户 户，其中： 本市户籍人员经营户共有 户。所有经营户吸纳就业人员共 人，其中
3、：本市户籍从业人员 名。 现有场地租金为每平方每月 元，物业管理 费每平方每月 元。四、提供优惠措施孵化对象可享受下列优惠措施（以下至少符合 3 项以上）办公或经营场地租金每平方每月 元，期限 年；办公或经营场地物业管理费每月 元，期限 年；装修期免租期限为 3 个月；免费提供创业指导、政策咨 询、 创业信息等服务，免费提供代办工商、财税、创业扶持资金和各项优惠政策服务；免 费提供科学种养培训和惠农助农系列活动（适用于农业孵化基地）。负责人签名： 年 月 日主 管部 门或推 荐单 位意 见 （盖 章 ）年 月 日人 力资 源和社 会保 障部 门认 定意 见该 单 位 申 请 设 立 创 业 孵 化 基 地 ，经 审 查 ，符 合 汕 头 市 创 业 带 动 就 业孵 化 基 地 认 定 管 理 办 法 有 关 规 定 ，经 公 示 无 异 议 ，同 意 设 立 为 市级 区县级 创业带动就业孵化基地。（盖 章 ）年 月 日
