1、社区护理人员基本 规范与原则,背景,美国人非圣贤，孰能无过：建立更加安全的卫生体系报告 美国每年约有4.4万9.8万人死于医疗护理差错 关注患者安全问题，建立和加强增进患者安全的科学系统,社区护士是落实患者安全的重要力量,我国护士数量300多万，是患者安全的一道重要防线 “社区护士在医疗保健中起着决定健康质量，帮助人们在公众卫生、促进健康、疾病预防中作出选择的重要作用，这是一个不可争辩的事实。”,存在的问题,护理工作管理问题 来源于专业人员 临床护理文书问题 法律知识：重新抄写 临床护理技术问题 语言：解释不到位、沟通不及时、告知不够 注重操作，忽视病情、未执行消毒隔离,建立规范,一、护理工作
2、管理规范 二、临床护理文书规范 三、临床护理技术规范,各种规范涉及的内容,管理规范：3H服务、管理规范和标准 护理文书规范：原则、要求记录规范 技术规范：患者安全十标准,一、管理规范 医院3H护理服务,Hospital医院的个性化 Hotol宾馆的礼仪 Home家庭的温馨,一、管理规范 医院3H护理服务,Hospital医院的个性化Hotol宾馆的礼仪Home家庭的温馨,主动介绍、宣传、健康教育、解答疑问、沟通,迎接、用语、称呼、礼仪、送别,病区、态度、服务、隐私、方便,一、管理规范 医院3H护理服务,1.护士在患者身上花费的时间越多，患者的预期效果也就越好。 2.以患者安全目标为指导，建立科
3、学的护理工作流程及操作标准。 3.严格按照规定的流程标准执行，并随时监督，做好结果自查反馈。,一、管理规范 医院3H护理服务,科学的流程再造是患者安全的核心 缺乏对医疗工作流程的整体认识和把握，医疗损害就难以避免，患者安全无法保障,二、文书规范 书写基本原则,维护护患双方合法权益。防患医疗护理纠纷 符合客观真实、准确及时完整记录病情变化 做什么？写什么？ 明确权限和职责 谁执行、谁签字、谁负责 客观、真实、准确、及时、完整,二、文书规范 书写基本要求,书写工整、不超过格线 若有错字应在错字上用双横线标示 不得用胶粘、贴纸、涂黑 每项记录字行之间不得留有空格 记录时间采用24小时制 日间、夜间均
4、用蓝黑色墨水笔 实习生的签字以分子形式签名。老师/学生,二、文书规范 书写基本要求,身高 单位： cm 体重 单位： kg 卧床不能测量者写“卧床”、“平车”“轮椅” T、P、R、Bp，表格中只写数字，不写单位,二、文书规范 书写基本要求,特殊用药：记录名称、剂量、速度、时间、途径 药物过敏者用红笔填写,二、文书规范 记录单书写基本要求,记录上的时间要具体到分钟 有医生签字 “取消医嘱”护士签全名,二、文书规范 记录单书写基本要求,姓名、性别、年龄、病案号、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果 日期：2018-3-15；错误15/3；3.15 时间：写记录时间 特殊用药：时间、用法、用
5、药后反应,二、文书规范 记录单书写基本要求,补记时 写补记的日期时间，有“补记”字样，并签全名,二、文书规范 首次护理记录书写基本要求,时间、方式、原因 初步诊断 主诉症状 生命体征 护理级别 过敏史 身体健康评估 相关阳性体征 护理措施,二、文书规范 基本要求,生命体征 目前的治疗 主要护理问题 采取的措施 皮肤情况 管路情况,如果某事没有被记录即视为没有发生。,If something recorded then is not happen。,三、护理技术规范 2017版患者安全十项目标,正确识别患者身份； 强化安全核查； 确保用药安全； 减少医院感染； 落实临床“危急值”管理制度；,三、
6、护理技术规范 2017版患者安全十项目标,加强有效沟通； 防范意外伤害； 鼓励患者参与患者安全； 主动报告安全事件； 加强医学装备及信息系统安全管理。,其中特别值得关注的是 三查七对制 手卫生制度 工作交接制度,三、护理技术规范 2017版患者安全十项目标,近一半的护理差错事故是因身份识别差错造成 “正确识别患者”这一目标居于首位 患者由至少两种标识认定，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或房间号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法,三、护理技术规范 三查七对,三、护理技术规范 三查七对,固有属性标识：使用的标识必须是患者的姓名、出生日期等固有属性标识 非固有属性标识：
7、不能使用病房号、床号等非固有属性标识,手卫生是预防医院感染最简单、最有效的方法。,三、护理技术规范 手卫生,手部皮肤细菌类型,常居菌 resident skin flora 大部分能从人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有寄居菌。 如葡萄球菌、棒状杆菌类、不动杆菌属等。 一般情况下不致病。 暂居菌 transient skin flora 寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。 直接接触患者或被污染的物体表面时获得，随时通过手传播 与医院感染密切相关。,手在医院感染中的作用,洗手可有效减少手部暂居菌 肥皂洗手30秒，可减少手部暂住菌。 肥皂不能消除常驻菌，需用消毒剂才能消除。,手
8、卫生可有效降低医院感染,有研究表明3040耐药菌感染是由于手卫生不当所致。 国外有研究表明，通过加强手卫生可降低30的NI。,术语和定义,手卫生：洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 洗手：用肥皂(液)和流动水洗手，去除污垢和部分致病菌的过程。 卫生手消毒：用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。 外科手消毒 ：手术前用肥皂液洗手，再用消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。,各种消毒剂,手消毒剂：用于手部皮肤消毒，以减少手部皮肤细菌的消毒剂，如乙醇、异丙醇、氯己定、碘伏等。 速干手消毒剂：含有醇类和护肤成分的手消毒剂。包括水剂、凝胶和泡沫型。 免冲洗手消毒剂：主要用于外科手消毒
9、，消毒后不需用水冲洗的手消毒剂。包括水剂、凝胶和泡沫型。,洗手与卫生手消毒时机,接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后 直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后,洗手指征,直接接触每个患者前后 从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 接触患者粘膜、伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物之后。 穿脱隔离衣前后，摘手套后。 进行无菌操作、接触无菌物品之前。 接触患者周围环境及物品后。,医务人员洗手方法,三、护理技术规范 工作交接制度,将信息准确、完整与及时地传达给交接对象要求 建立规范化交接程序 加强护理人员有效沟通,日本社区护理 康复、擦洗、
10、用药、饮食指导、联系医疗机构、压疮护理 保障：介护保险、医疗保险,分级护理制度,综合医院分级护理指导原则，根据患者病情和生活自理能力，确定不同级别的护理 医院临床护士根据患者的护理级别和医生制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。依据患者的病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理,四个级别,分级方法： 1.根据患者病情严重程度确定病情分级。 2.根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级。 3.根据病情等级和（或）自理能力，确定护理分级。 4.根据患者的病情和自理能力的变化调整患者护理分级。,特级护理：,1、特级护理的确定 符合以下情况之一，可确定为特
11、级护理 （1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者； （2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者； （3）复杂或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者；,特级护理：,2、对特级护理患者的护理要点 （1）严密观察患者病情变化，监测生命体征； （2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （3）根据医嘱，准确测量出入量； （4）实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （5）保持患者的舒适和功能体位； （6）实施床旁交接班。,一级护理：,1、一级护理的确定 符合以下情况之一，可确定为一级护理 （1）病情趋向稳定的重症患者； （2）病情不稳定
12、或随时可能发生变化的患者； （3）手术后或治疗期间3）手术后或治疗期间需要严格卧床的患者； （4）自理能力重度依赖的患者。,2、一级护理的护理要点 （1）每小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护 理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。,二级护理,1、二级护理的确定， 符合以下情况之一（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。,2、二级护理的护理要点,（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导,三级护理,1、三级护理的确定 符合以下情况，可确定为三级护理： （1）病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。,2、对三级护理患者的护理要点,（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）提供护理相关的健康指导。,患者安全在落实 护理安全在责任,
