1、基于“奶酪原理”对护理查对制度的再认识,案例分析,案例分析,护理查对制度的执行力与差错、事故发生率密切相关护理工作的每个环节都做到认真查对、相互补救将大大减少错误和事故率,案例的启示,20世纪50年代，梨秀芳前辈创立针对病人服药、注射、输液等做好三查七对提高临床护理质量、保障护理安全,护理查对制度,护理查对制度,改进护理查对,改进前查对方式,改进后查对方式,安全管理方面著名的理论，讲的是尽管光线很难穿透叠放在一起的若干片奶酪。但事实上每片奶酪上面都有若干个洞，这些洞代表着每个作业环节可能产生的失误或技术上存在的“短板”。在只有一片奶酪的情况下，当失误发生或技术短板暴露时，光线即可穿过该片奶酪，
2、如果有一叠奶酪，当光线与第2片奶酪洞口的位置吻合，可以继续穿透第2片奶酪；当多片奶酪上的洞刚好形成串关联时，光线会完全穿过，表明安全事故或质量事故必将发生。,奶酪原理,护理差错或事故的发生，一定不是某个护士或某一局部出了问题，而是在此结果发生之前的每个环节都有疏忽，都没有被及时发现和纠正，当每个过程中的疏漏刚好形成串联关系时，发生护理差错就成为了必然。,奶酪原理的启示,无论是护理技术操作，还是生活护理都不得半点疏忽和怠慢，稍有不慎就会给病人造成损害或不可逆的后果。,奶酪原理的启示,提高护理人员的隐患意识：加强各个环节的管理，善于发现隐患并有效的防范。严格执行查对制度：高度的责任心、严谨的工作态度,奶酪原理的启示,谢 谢！,
