1、缺血性脑血管病阿司匹林应用 中国专家共识,王 拥 军 首都医科大学附属北京天坛医院 北京市脑血管病抢救治疗中心 中国卒中培训中心,卒中危害严重的全球性问题,数值为死亡百分比。 IHD = 缺血性心脏病; COPD = 慢性阻塞性肺病; HIV = 人类免疫缺陷病毒; AIDS = 获得性免疫缺陷综合症; CVD = 心血管病,19.0,WHO The World Heart Report 1999, Nikkei Medical 1999, Japan Welfare Ministry 1997,卒中是中国极大的健康问题,全国病例700万 每年新发病历250万 每年死于卒中150万 2/3留下
2、残疾,对人性的剥夺,偏瘫 失语 麻木 偏盲 忽视 情感异常 吞咽困难 卧床 痴呆,人的本性在于脑的功能，失去了脑的功能便失去了人的本性，只有恢复脑的功能才能恢复人的本性。 乔治布什 脑的十年(Decade of Brain) 1990,偏盲,全国第二位死亡原因,以时间计算,每12秒有一个中国人发生卒中 每21秒有一个中国人死于卒中,脑血管病防治中的噪音,循证医学,教育不足,病人的依从性,商业利益,保健品,TCM,医疗保险制度,媒体误导,规范吗?,在一级预防中的应用,二级预防,一级预防,健康促进,靶向: 整个人群,靶向: 有危险因素 但没有卒中的人群,靶向: 卒中病人,卒中预防水平,卒中一级预防
3、中的抗血小板药物,阿司匹林 RR=+7%(-5+22%),心肌梗死后阿司匹林 RR=-36%(-15-51%) NNT=400,JAMA 2002;288:1388-1395,证明阿司匹林对女性卒中 一级预防有效的里程碑研究,Womens Health Study,女性健康研究,N Engl J Med 2005, 352:1295,N Engl J Med 2005, 352:1295,WHS-随机、双盲、对照研究,39,876 名健康女性，年龄45岁(10年冠心病风险仅2.5) 100mg阿司匹林或安慰剂隔日1次 阿司匹林: N = 19,934 安慰剂: N = 19,942 随访10年
4、 主要终点： 初次严重心血管事件 (非致死心梗, 非致死卒中, 或心血管疾病导致的死亡),随访年数,0,2,4,6,8,10,p = 0.04,0.00,0.01,0.02,累积的卒中发生率,安慰剂,阿司匹林,0,2,4,6,8,10,p = 0.83,0.00,0.01,0.02,卒中,心梗,累积的心梗发生率,随访年数,阿司匹林,安慰剂,N Engl J Med 2005, 352:1295,首次卒中下降17,WHS试验结果:卒中和心梗,随访年数,0,2,4,6,8,10,p = 0.009,0.00,0.01,0.02,安慰剂,阿司匹林,0,2,4,6,8,10,p = 0.31,0.00
5、,0.01,0.02,A,B,累积的缺血性卒中发生率,累积的出血性卒中发生率,安慰剂,阿司匹林,N Engl J Med 2005, 352:1295,缺血性卒中下降24,出血性卒中未增加,WHS:缺血性和出血性卒中,一级预防中国专家共识,缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005,新的女性健康试验提示在年龄大于45岁的健康女 性应用小剂量阿司匹林可以减低首次卒中的风险,对于已经有冠心病的病人来讲，为了预防 脑卒中，应长期使用小剂量阿司匹林(75150mg),在二级预防中的应用,二级预防,TIA/卒中,控制或去除危险因素,血管性,心源性,抗血小板 ASA Ticlopidine Clop
6、idogrel ASA/Dipyidamole,抗凝 Warfarin,阿司匹林 RR=-28(19-36%) NNT=77,Thienopyridines RR=-13%(3-22%) NNT=64,JAMA 2002;288:1388-1395,卒中二级预防中的抗血小板药物,抗栓协作组（ Antithrombotic Trialists Collaboration）荟萃分析,目的: 在闭塞性血管事件的高危患者中确定抗血小板治疗的效果 数据回顾: 287项研究涉及: 135,000病人比较抗血小板治疗和对照 77,000 病人比较不同的抗血小板方案,1. Antithrombotic Tri
7、alists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.,ATT荟萃分析-抗血小板治疗疗效确切,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.,*血管事件 =心肌梗死、脑卒中或者血管性死亡,类别 % 比值下降 急性心肌梗死 急性脑卒中 先前的心肌梗死 先前的脑卒中/短暂脑缺血发作 其他高度危险 冠状动脉疾病 (如不稳定性心绞痛、心衰) 外周动脉疾病 (如间歇跛行) 栓塞高度危险 (如房颤) 其他 (如糖尿病) 所有试验 22% 2,1.0,0.5,0.0,1.5,2.0,对照更好,抗血小板更好
8、,阿司匹林显著减少非致死性卒中风险,*versus placebo TIA, transient ischaemic attack Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:7186.,非致死性卒中 (p0.0001),0,5,10,15,20,25,30,所有患者,既往卒中、TIA,急性卒中,非致死性卒中降低 (%),p0.0001,p0.0001,p=0.0003,23%,阿司匹林：预防血管事件最有效 的抗血小板药物,Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994;308:8110
9、6.,既往卒中患者血管事件发生率显著降低,22%,0,5,10,15,20,25,30,35,40,心梗、卒中、 血管性死亡,非致死 性心梗,非致死 性卒中,血管性死亡,血管事件危险降低 (%),2p0.00001,支持低剂量阿司匹林的证据 (75150mg),1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.,阿司匹林 %比值下降5001500 mg /天 160325 mg /天 75150 mg /天 75 mg /天 任何阿司匹林剂量 23% 2(p 0.0001),1.0,0.5,0.0,1.5,2.0,对照
10、更好,阿司匹林更好,缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005,对于非心源性卒中和TIA（即动脉粥样硬化血栓性、 腔隙和隐匿性）的病人，建议使用抗血小板药物，阿 司匹林（75-150mg/d），或者可以使用阿司匹林和双 密哒莫的复合制剂（aggrenox）,或氯吡格雷（75mg/d）,对于有中高度出血并发症危险的病人， 建议使用低剂量阿司匹林，50-100mg/d,对阿司匹林过敏的病人，使用氯吡格雷,非心源性卒中和TIA 二级预防中国专家共识,在急性治疗中的应用,CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1
11、997;349;1641-49,14%,治疗4周死亡率%,阿司匹林,对照,2P=0.04,3.3%,3.9%,卒中早期死亡率降低14,阿司匹林降低卒中早期死亡率,Lancet 1997;349;1641-49； Lancet 1997;349;1569-81,阿司匹林显著降低卒中早期复发,International Stroke Trial Collaborative Group, Lancet 1997;349;1569-81,阿司匹林显著降低死亡率/非致死性卒中发生率,缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005,对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人， 应该使用阿司匹林，剂量是100-300mg/d,除非有阿司匹林使用禁忌症， 否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林,使用溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该在 溶栓治疗24小时后使用阿司匹林，剂量是100-300mg/d,急性缺血性卒中中国专家共识,卒中防治中的障碍,临床试验,临床应用,临床预后,医生接受 信息合成 教育策略,病人和社会接受 教育 依附,障碍 缺乏医生教育 效果轻微或理解不足 危险性高 试验质量差 试验结果没有普遍性,障碍 缺乏病人教育 疾病筛查问题 依附性差 绝对效果差 生命质量问题,Thanks,
