1、围手术期肠外营养支持,宁夏医科大学肝胆外科 王亚林,营养支持,1、临床营养支持(CLINICAL NUTRITION) 是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养不良的目的，增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复。 2、分类 肠内营养（ENTERAL NUTRITION，EN） 肠外营养（PARENTERAL NUTRITION，PN）,营养支持的目的,最大限度的促进蛋白合成，提供代谢功能的营养物质；限制，但不是阻止骨骼肌肌肉蛋白的降解；为免疫反应及创伤愈合提供营养物质；恢复糖原储存，支持重要脏器功能；提供多种维生素、矿物质、微量
2、元素、纠正酸碱电解质紊乱；,围手术期患者的营养代谢特点,食欲下降；消化、吸收功能受损；分解代谢 创伤、手术、感染等；合成代谢 蛋白质合成,容易并发营养不良（营养不足）!,外科手术患者营养不良后果,伤口愈合延缓 手术并发症增加 感染增加 病死率增高 住院时间延长 医疗费用升高。,肠外营养( parenteral nutrition，PN),凡不能或不宜经口摄食超过57天的病人，都是PN的适应症。PN主要指静脉营养，如病人所需的营养物质全经肠外供给，则称全肠外营养(total parenteral nutrition, TPN) 。,回顾肠外营养的历史,1952年法国外科医生Rebort Auba
3、rica采用了经锁骨下静脉插管到上腔静脉.1959年美国哈佛医学院不里根医院外科Francis Moore首先提出氮热比.,图为1994年周绮思母女与英脱利匹特的发明者、三次荣获诺贝尔提名的惠特林教授合影,1961年， Prof. Wretlind 发明用于静脉注射的脂肪乳剂,1967年 Prof. Dudrick & Wilmore,口服食物 (Oral food)静脉营养 (PN)Dudrick Wilmore Var et al Surg Forum 1967,(Duplicated from original slide with permission from Dr. Wilmore
4、),先天性腹壁缺损、肠狭窄接受静脉营养（First baby）,Wilmore D.W.Dudrick S.J. JAMA 1968; 203: 860-4,Dr. Wilmore和患儿在一起,1968年 Prof. Dudrick & Wilmore,1971年， 蒋朱明教授 报道使用中心静脉插管，应用PN治疗子宫穿孔、肠瘘,蒋朱明、曾宪九、朱预. 中心静脉插管、静脉高营养 。水与电解质平衡第二版，人民卫生出版社，北京 1974，469-489 蒋朱明, 朱预，张思源，曾宪九. 中华外科杂志, 1979；17：40-43 PubMed ID: 121800,肠外营养的适应症,1.胃肠道梗阻
5、2.消化道瘘 3.胃肠道吸收功能障碍 4.大剂量放疗化疗或骨髓移植病人 5.急性坏死性胰腺炎 6.严重营养不良伴胃肠功能障碍 7.严重的分解代谢状态 8.神经性厌食,肠外营养的禁忌症,1.严重代谢紊乱需要控制或纠正者；2.病人的胃肠道功能正常或可适应EN者；3.预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。,肠外营养的内涵,三大营养要素：碳水化合物氮（氨基酸和蛋白质）脂肪（各种脂肪乳剂） 维生素（水溶性、脂溶性） 微量元素 水和电解质,碳水化合物,葡萄糖： 首选和主要能量来源14kJ或 4kcal/g PN中供能超过50 利用受胰岛素调控； 血糖8mmol/L需外加RI 利用限度5mg
6、/kg/min 过量可致肝脂肪沉积 CO2生成过多，影响呼吸,脂肪主要的生理功能,氧化供能37kJ或 10kcal/g； 提供机体必需脂肪酸； 参与细胞膜的构成及功能发挥： 影响前列腺素类物质的合成和表面活性物质的产生 携带脂溶性维生素，并协助其吸收利用,蛋白质（Protein）,体重的15，50的细胞干重，90的酶组分； 每日合成300400g，需要补充1-1.5g/kg/d, 创伤后代谢特点：快速分解，合成减少，低蛋白血症；,氨基酸（amino acid, AA）,氨基酸是合成蛋白的氮源； 必需氨基酸（essential amino acid, EAA）:亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、蛋氨酸、
7、苯丙氨酸、色氨酸、苏氨酸 条件EAA：组氨酸、精氨酸、谷氨酰胺、酪氨酸、半胱氨酸 支链氨基酸：亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸,肠外营养的热卡、氮需要量,，,简易的算法：25kcalkg 70Kg基本需热量 =1750卡/d=11.2g氮/d,如何计算肠外营养处方,第一步：计算所需要氨基酸量 根据病人的分解代谢, 以50公斤的中度应激患者为例 即：50kg*0.2g/kg.d=10g 折合为乐凡命8.5%=750ml,第二步：计算热量值 根据热氮比（热氮比以1501为准） 即：10g（氮量）150=1500Kcal,第三步：计算糖和脂肪乳量 双能源系统原则 热量由脂肪、糖共同提供， 糖脂比为5050
8、呼吸疾病为4060 即：脂肪热卡为：1500Kcal*60%=900Kcal 折合为20%脂肪乳： 900/500=1.8瓶折合为30%脂肪乳：900/750=1.2瓶,如何为病人计算肠外营养处方,葡萄糖热卡为： 1500Kcal*40%=600Kcal折合为10%GS：600/4/10%=1500ml （外周静脉输注）折合为50%GS：600/4/50%=300ml (中心静脉输注）临床为控制渗透压和总液体量常联合使用,第四步：根据个体情况调整热量进行体温/性别/年龄 体温：体温每升高1度，总热量需增加10% 性别：女性患者，总热量需减少10% 年龄：大于70岁患者，总热量需减少10%,第五步：添加维生素 和微量元素 水乐维他 维他利匹特 安达美,第六步：添加钠 钾 钙 镁 胰岛素,谢谢大家,
