1、表 1工伤保险登记表申请日期 年 月 日 登记证编号单位名称 单位类型主管地方税务机关 地方税务登记代码单位地址 邮政编码主管部门或总机构 隶属关系行业类别 组织机构统一代码执照种类 执照号码工商登记执照信息发照日期 有效期限法定代表人或负责人姓名 身份证号 电话缴费单位专管员姓名 所在部门 电话开户银行 户名银行基本帐号 职工总数（人）单位：（章）年 月 日 工伤保险经办机构：（章）年 月 日本表一式两份，用人单位、工伤保险经办机构各存一份。表 2参加工伤保险职工（增、减）花名册申报单位：（章） 申报日期： 年 月 日序号单位编号单位名称姓名身份证号码性别出生日期参加工作日期 现居住地址职务
2、（工种工作部门（车间）月缴费工资（元）人员状态参保状态首次参保日期工伤保险经办机构停保日期 备注用人单位负责人签字（盖章）： 经办人签字： 工伤保险经办机构经办人签字： 受理日期： 年 月 日说明：1.本表纸质一式两份，用人单位、工伤保险经办机构各存一份；且本表采用 Excel 电子表格填报并报盘（如下表）。2.日期格式为：年月日；人员状态为：在职，离职；参保状态为：正常参保，终止参保；工伤保险经办机构为：巴南区；月缴费工资为：职工本人上年度月平均工资；填 报 日期 ： 填 报 人 ：个 人 编号 单 位 编号 单 位 名称 姓 名 身 份 证号 性 别 出 生 日期 参 加 工作 日 期 家
3、 庭 住址 户 口 性质 工 种 工 作 部门 缴 费 工资 人 员 状态 参 保 状态 首 次 参保 日 期 工 伤 保险 经 办机 构 停 保 日 期唯 一 标识 一 个人 ， 用于 链 接其 他 业务 信 息唯 一 标识 一 个单 位 ，用 于 链接 其 他业 务 信该 单 位 编号 必 须 存在 于 单 位信 息 表 中。 不 能 超过 100个不 能 超 过20个 字 符（ 1个 汉字 算 2个字 符 ）运 用 通 用的 规 则 进行 校 验运 用 下 拉列 表 填 写 格 式 为 ：yyyy-mm-dd格 式 为 ：yyyy-mm-dd不 能 超 过50个 字 符（ 1个 汉字 算
4、 2个字 符 ）运 用 下 拉列 表 填 写不 能 超 过30个 字 符（ 1个 汉字 算 两 个字 符 ）不 能 超 过50个 字 符（ 1个 汉字 算 2个字 符 ）数 字 型 。小 数 点 后2位 。 范围 ：1.00-999999.9运 用 下 拉列 表 填 写 运 用 下 拉列 表 填 写 格 式 为 ：yyyy-mm-dd运 用 下 拉列 表 填 写 格 式 为 ：yyyy-mm-dd填 报 单 位 ：表 3工伤保险缴费申报表缴费单位名称 企业类型营业执照编号 主管地方税务机关地方税务登记代码法定代表人或负责人 联系人 联系电话单位地址 邮政编码职工总数（人） 月平均工资总额（元）
5、 上年工资总额（元）行业类别 开户银行 帐号主管部门申报单位：（章）年 月 日工伤保险经办机构：（章）年 月 日本表一式两份，企业、工伤保险经办机构各存一份。表 4重庆市工伤保险参保单位基础信息采集表单位名称： 单位编码：社会保险登记证编号 单位类型单位名称 参保时间生份证号法人代表或单位负责人姓名 联系方式单位地址 邮政编码主管部门或总机构 隶属关系行业风险类别 行业基准费率职工总数（人） 工资总额（元）所属部门缴费单位经办员姓名联系电话执照种类执照号码发照日期工商登记执照信息有效期限主管地方税务机关地方税务登记代码组织机构统一代码单位开户银行户 名银行基本帐号单位电子信箱备 注表 5重庆市
6、工伤保险参保人员基础信息采集表单位名称： 单位编码：姓 名 性别 出生年月 工种 工伤编码 贴照身份证号码 参工时间 片本人工资（元）参保起始时 间参保结束时 间工伤证编 号发证部门 发证时间受伤时间 鉴定时间 伤残等级受伤部位 受伤地点工亡时间 工亡地点供养亲属人 数户 口所在地职业病名称初诊时间评定等级通讯地址 邮政编码现居住地址 联系电话备 注表 6重庆市巴南区工伤保险缴费申报核定表单位编号：单位名称：（章） 年 月 日项 目申报数（申报单位填写）核定数（工伤保险经办机构填写）一、职工人数（人）二、工资总额（元）工伤保险三、核定费率生育保险工伤保险四、本月应缴金额（元）生育保险五、本期（
7、补、减）收金额（元）工伤保险费（包括利息、滞纳金）生育保险费（包括利息、滞纳金）六、本期实际应缴金额（元）工伤保险费生育保险费参保单位经办人： 工伤保险机构审核人： 复核人：本表一式两份，企业、工伤保险经办机构各存一份。表 7工伤保险变更登记表填表日期：原登记事项 变更事项单位名称 单位名称地方税务登记代码地方税务登记代码住所（地址） 住所（地址）姓名 姓名法定代表人（负责人） 身份证号 身份证号姓名 姓名经办人 所在部门 所在部门单位类型 单位类型行业类别 行业类别隶属关系 隶属关系主管部门或总机构 主管部门或总机构开户银行 开户银行银行基本帐号 银行基本帐号登记证编码 登记编码参保单位：（
8、章）年 月 日工伤保险经办机构：（章）年 月 日本表一式两份，企业、工伤保险经办机构各存一份。表 8重庆市工伤保险注销登记表单位编号： 工伤保险登记证编号：单位名称（章）： 年月日批准注销、解散等文件名称 批准日期注销营业执照 （ ）吊销营业执照 （ ） 破产（关闭） （ ）兼（合）并 （ ）分 立 （ ）批准或宣布终止 （ ）迁往外省市 （ ）其他原因 （ ）说明原因：工伤保险登记证注销日期参保单位填表人： 工伤保险机构审核人： 工伤保险机构（章）：参保单位负责人： 工伤保险机构复核人：本表一式两份，企业、工伤保险经办机构各存一份。表 9 事故伤害报告表单 位 名 称经 办 人 联系电话单
9、位 地 址 邮政编码伤害职工姓名 性别 年龄职工是否参保 单位性质工 种 伤害职工工伤保险编号事故发生时间 事故发生地点定点医院名称 住院或门诊伤 害 部 位事故发生经过及结果 负责人签名： 年 月 日单位处理意见单位（盖章）年 月 日备注注：1此表一式两份，工伤认定部门和经办机构各一份。2此表在事故发生三日之内必须申报（发生死亡及一次性受伤三人及以上的在 24 小时内申报）。表 10重庆市巴南区工伤医疗特殊情况申报表编号：姓名 性别 科室床号住院号 住院天数 伤残部位工伤证号 身份证号用人单位名称联系人地址电话病 史 及治疗经过 主治医师：科室主任：临床诊断 已发生医疗费金额医疗机构意 见（
10、盖章）经办人：年 月 日工伤保险经办机构意 见（盖章）经办人：年 月 日注：1工伤职工一次性医疗费超过 2 万元和住院时间每超过 30 天时，医疗机构在 3 个工作日内向工伤保险经办机构报送。2工伤职工因病情特殊不能转入医疗机构治疗者，用人单位在入院后5 日内填报。表 11 重庆市巴南区工伤保险医疗费用结算附件清单工伤职工姓名 职工所在单位医疗费报送单位 经办人工伤生育保险经办机构经办人票据金额小写 票据金额大写 万 仟 佰 拾 元 角 分附件共 张年 月 日注：此表在上报填表时用 B5 纸。重庆市巴南区工伤保险医疗（康复）费用审核表参保单位： 工伤职工姓名： 工伤保险编号：金额（元）项目 发
11、生额 审核未通过额 审核支付额药 品 费诊 疗 费服务设施费合 计未通过审核原因：审核人签字：工伤生育保险管理中心审核意见：年 月 日分管领导： 企业或医疗机构经办人： 经办人：说明：本表一式两份（企业或医疗机构、工伤保险经办机构各存一份）。表 12重庆市巴南区工伤保险待遇申请审批表所在单位： 行业类别： 单位性质： 申请时间： 年 月 日姓名 性别 出生 年 月 参工时间 居住地人员类别伤（亡）时间鉴定时间工伤证号工伤等级供 养 直 系 亲 属自理能力全市上年度职工月平均工资申请本人月缴费工资 姓名 性别 年龄与工亡职工关系是否有收入来源居住地项目 伤残津贴 伤 残补助金 护理费 丧 葬补助
12、金 一次性工亡补助金 抚恤金申请享受工伤待遇 标准经审核 同志申请的相关材料，符合重庆市工伤保险实施暂行办法第 条规定，从 年 月 日起应享受工伤保险待遇项目及标准如下：按月发放的待遇 一次性发放的待遇项目伤残津贴 抚恤费 护理费 伤 残补助金 丧 葬补助金 一次性工亡补助金标准申请享受工伤待遇经办人：年 月 日领导审批意见经办机构（公章）年 月 日说明1、此表在首次享受时由用人 单位填报一式三份，本人档案、用人单位、经办机构各一份。 2、提供材料按暂行办法第二十三条规定提供。 3、人 员类别：工伤职工、工亡职工、职业病职工。4、行 业类别：一类（A1），二类一档（B1）、二类二档（B2）、二类三档（B3），三类一档（C1）、三类二档（C2 ）。5、单位性质：国有企业、集体企业、其他企业、港澳台外资企业。本表一式三份，企业、职工（或亲属）、 经办机构各存一份
