1、TA8 工程报验申请表工程项目名称：南宁铁路枢纽工程 施工合同段：SN-3 标 编号： 致 甘肃铁科建设咨询有限公司柳南和南黎铁路引入南宁枢纽工程监理站 ：根据施工合同和设计文件的要求，我单位已完成 D2K785+471.3 1-1.5m 钢筋混凝土框架涵底板的模板及支架 工程并自检合格，报请检查。附件：自检资料。承包单位（章） 质量检查工程师（签字） 日 期 监理工程师意见：项目监理机构(章) 总/专业监理工程师 日 期 注：本表一式三份，承包单位二份，监理单位一份。铁程检-29工 程 检 查 证 编号：检查 模板安装工程名称：D2K784+300D1K787+400 施工单位：中铁二十五局
2、集团南宁铁路枢纽段涵洞工程 标工程指挥部第一项目部工程地点: D2K785+471.3 钢筋混凝土框架涵 检查日期： 年 月 日模板在本工程部位： D2K785+471.3 涵洞底板 第 1 次灌注砼，灌注方法为泵送/人工/其它： 1. 模板中线：前方 模板中点偏左/右 2 mm垂直于线路方向后方 模板中点偏左/右 2 mm左侧 模板中点偏左/右 2 mm线路方向右侧 模板中点偏左/右 3 mm附图（图示模板偏心情况）2.模板各部分尺寸与设计尺寸最大误差为 1 mm，高程最大误差为 1 mm。3.模板加固情况 用建筑钢管支撑加固，有足够的强度，刚度和稳定性，满足施工要求 。4.模板内侧最大局部
3、不平 1 mm，板缝错台最大 2 mm，板缝最大 2 mm，均已用 水泥砂浆 嵌填。模板内无积水和杂物。5.脱模剂情况： 用清洁的机油作脱模剂 。6.基层顶与钢筋的净间距最小 45 mm，最大 55 mm。模板与钢筋的净间距最小 46 mm，最大 60 mm。7.预埋件已按设计埋设，预埋件为 。8.施工缝处理情况： 用聚氨酯防水涂料浸制的木板 。经检查认为被检工程 满足设计要求 经整改后满足设计要求前左后右决定：准予隐蔽 准进入下道工序 浇筑混凝土 主管工程师： 质检工程师：技术负责人： 施工负责人：监理工程师：模板及支（拱）架工程检验批质量验收记录表03020301 单位工程名称 D2K78
4、5+309 11.5m 钢筋混凝土框架涵分部工程名称 就地制作涵洞涵身分项工程名称 模板及支架 验收部位 第 1 节涵身施 工 单 位 中铁二十五局集团南宁铁路枢纽标工程指挥部 第一项目部 项目负责人 罗亮江施工质量验收标准名称及编号A：铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准TB104242003B：铁路桥涵工程施工质量验收标准TB104152003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录监理单位验收记录1 材料质量和结构形式 A第 4.2.1 条 钢模板，结构尺寸正确，符合验标要求。2 模板安装质量 A第 4.2.2 条模板安装稳固稳牢靠，接缝严密，不漏浆，模板涂有脱模
5、剂，模型内无积水杂物，符合验标要求。主控项目3 承重模板拆除 A第 4.3.1 条 轴线位置 5 mm 4 4 3 2 表面平整度 5 mm 4 3 3 2 高程 5 mm +3 +4 4 4 模板侧向弯曲 l/1 500 两模板内侧宽度 mm510+7 4 3 1相邻模板高低差 2 mm 1 3 2 中心线位置 10 mm 预留孔洞尺 寸 mm012允 许 偏 差 （mm）预埋件中心线位置 3 mm 一 般 项 目3 非承重模板拆除 A第 4.3.2 条 混凝土强度达到设计要求，表面及棱角无损伤，符合要求。施工单位检查评定结果 专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论监理工程师年 月 日
