1、建设工程安全生产、文明施工分段验收表安全监督登记号： 号 安监站接收验收表日期： 年 月 日工程名称 工程地址施工单位 负责人 电话建设单位 负责人 电话形象进度 建筑面积（）结构层数是否报安全文明工地安全管理（10 分）文明施工（20 分）脚手架（10 分）施工用电（10 分）“三宝”四口（10分）塔吊（10 分）起重吊装（5 分）施工机具（5 分）基坑支护与模板工程（10 分）物料提升机与外用电梯（10 分）自检评分应得分 实得分 得分率 自评等级施工企业检查意见企业安全管理部门（公章）负责人：年 月 日监理单位检查意见监理公司（公章）项目总监： 年 月 日 安全管理（10 分）文明施工（
2、20 分）脚手架（10 分）施工用电（10 分）“三宝”四口（10 分）塔吊（10 分）起重吊装（5 分）施工机具（5 分）基坑支护与模板工程（10 分）物料提升机与外用电梯（10 分）检查评分应得分 实得分 得分率 自评等级市安全监督站检查意见检查人： 年 月 日站领导意 见单 位（公章）负责人： 年 月 日 注：此表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、安监站各一份。附：施工现场有关人员一览表岗 位 姓 名 职 称 岗位证号安全生产考核合格证书年度安全培训情况 电 话项目经理项目副经理项目安全员项目资料员现场人员 施工管理人员 人工人总数 人。其中，持有职业技能岗位培训合格证 人，已进行“三级”安全教育 人，已参加本工地夜校上课学习 人。姓 名 工 种 操作证（岗位证号） 发 证 日 期年度安全教育培训情况主要特种作业人员情况注：如表内填写不下，可另附纸。操作证（岗位证）应随人在岗或统一存放在工地备查
