1、职业卫生协管巡查表一、单位基本情况1单位名称 地址 法定代表人（负责人） 电话 2企业存在的职业病危害类别石棉尘 石英砂 其他粉尘 ； 有机溶剂 有机毒物 ;噪声 其他物理因素 ；放射性物质 ； 其他有害物质 3企业现有职工人数 人，接触职业病危害因素总人数 人。二、职业卫生管理1是否设立职业卫生管理机构？ 是 否2是否配备职业卫生专业人员？ 是 否 （专职 人/兼职 人）3是否制定相应的职业病防治计划或方案？是 否4是否给工人配备有效的个人防护用品？是 否 三、健康监护1职业健康监护档案：有 无 （应建 份，实建 份）2职业健康检查上岗前：应查 人，实查 人；在岗期：应查 人，实查 人，检出
2、职业禁忌 人，调离原岗位 人；离岗时：应查 人，实查 人；四、职业卫生审查本年度有无新、改、扩建项目？ 有 无是否经过卫生行政部门的职业卫生审查？ 是 否 被检查人（签名）： 日期： 年 月 日协管人员（签名）： 日期： 年 月 日备注：检查情况符合内容的在内打“” ，不符合的在内打“” 。生活饮用水卫生监督协管巡查记录被监督人 法定代表人负责人 地 址 水源类型：地表水 地下水联系电话 供水人口（万人）： 卫生监督员 出示执法证件、说明来意后，在该单位 陪同下，对其进行日常现场巡查中发现如下问题：1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。3、没有
3、索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。5、没有配备水净化设施、设备。6、没有配备消毒设备、设施。7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。8、没有本年度水质检测报告书。9、没有取得生活饮用水卫生许可证 。 未发现以上问题以上情况属实被监督人： 卫生监督协管员：年 月 日 年 月 日备注：检查情况符合内容的在内打“” ，不符合的在内打“” 。公共场所卫生监督协管巡查记录被检查人： 地址： 邮编：法定代表人、负责人： 职务： 电话：检查时间： 年 月 日 时 分检查
4、地点：卫生监督员 出示执法证件、说明来意后，在该单位 陪同下，对其进行现场检查发现：1、持有效卫生许可证（有效期至 年 月 日） 2、共有从业人员 名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的 名，（ ） 。3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员 4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求 5、有专用清洗消毒间 6、有清洗消毒设施 7、消毒方法正确 8、清洗、消毒程序正确 9、有布草间、公共用品用具保洁设施 10、公共用品用具数量配备符合要求 11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记 12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求 以上记录我看过，情况属实被检查人（陪同人
5、）签名： 卫生监督协管员：年 月 日备 注 ： 检 查 情 况 符 合 内 容 的 在 内 打 “ ”， 不 符 合 的 在 内 打 “ ”。学校卫生监督协管巡查记录表被检查人： 地址： 法定代表人/负责人： 性别： 职务： 电话： 检查机关： 学校人数：学生数： 教职工数： 住宿生人数： 检查时间： 年 月 日 检查地点： 卫生监督协管员 在该单位 陪同下，对其进行现场检查发现：1 有传染病防控管理 组织 和应急预案 2 有传染病防控工作纳入学校年度工作计划 3、有传染病疫情 报告制度、新生入学接种卡 查验制度 4、有晨午检 制度、晨午 检 登记 5、有因病缺 课登记制度、因病缺课登记 6、
6、已经开设 健康教育课有传染病防控知识 7、有自备水源防 护设施，水源地 25 米内无污染源 8、饮用水定期消毒，消毒记录完整 9 有供水卫生许可证，供管水人员有健康合格证明， 10 学校食堂有许可证，从业人员有健康合格证 明 以上记录我看过，情况属实陪同检查人签名： 卫生监督协管员： 年 月 日 备注：检查情况符合内容的在内打“” ，不符合内容的在内打“”医疗卫生（非法行医）协管巡查记录被监督人 法定代表人负责人 地 址 联系电话 巡查中发现如下问题：1. 未取得有效的医疗机构执业许可证擅自开展诊疗活动。1.1 无医疗机构执业许可证 。1.2 医疗机构执业许可证超过有效期。1.3 实际执业地点
7、与许可的执业地点不一致。2. 未取得医师执业证书从事诊疗活动。3. 未取得护士执业证书从事护理活动。4. 超出医疗机构执业许可证核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。5. 超出医疗机构执业许可证核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。6. 未取得母婴保健技术服务执业许可证擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。7. 从事器官移植或为器官移植提供场所。 未发现以上问题。被监督人： 卫生监督协管员：年 月 日 年 月 日备注：检查情况符合内容的在内打“” ，不符合的在内打“”餐饮业卫生监督协管服务现场巡查记录被检查单位： 联系电话：巡查单位： 巡查时间：巡查地点：发现的主要问题：1、食品安全信息公示牌
8、： 有 无 不全2、餐饮服务卫生许可证： 有 无 过期 申办 3、健康体检证、卫生知识培训合格证：有 人 无 人 过期 人4、厨房设计：合理 基本合理 不合理；洗菜池、洗肉池、清洗池：有 无 数量不够 ；独立加工间：有 无；隔出操作区：有 无；瓷砖墙裙：有 无；是否临街灶台：是 否；使用燃煤；使用液化气；燃煤液化气共同使用5、消毒柜：有 无；是否消毒：是 否；消毒方式是否正确：是 否；6、三防设施：有 无 不全7、上岗时是否衣帽整齐: 是 否8、食品经营进货索票证登记台帐：有 无； 是否及时登记：是 否；记录是否完整：是 否； 是否进货索票索证：是 否 9、厨房废弃物签订收购、处置协议：有 无； 厨房废弃物收购人身份证复印件：有 无 ；其它：被检查单位(人) 签名: 卫生监督协管员签名：年 月 日 年 月 日备注：检查情况符合内容的在内打“” ，不符合的在内打“” 。
