1、感染手术及其手术处理,钟昌艳 2013-05-27,主要内容,感染手术,手术部位已受到病原微生物感染或直接暴露于感染区中的手术,有严重污染伤口的手术,空腔脏器破裂和穿孔的手术,有急性感染灶的手术,特异性 感染,.,指由一种特定的致病菌引起一种特定性的感染，具有比较独特的病理变化过程，有特定的临床表现和治疗方法。气性坏疽 破伤风.,化脓性或一般性感染。感染可由一种或几种病菌共同导致，一般先有急性炎症反应，进而可致局部化脓（各部位脓肿切开或切除（皮肤、阑尾、膈下、胰及各体腔等），胃、肠、阑尾穿孔，皮肤蜂窝织炎,非特异性感染,特异性感染,感染手术分类,一般感染手术,特殊感染手术,气性坏疽，朊病毒 H
2、IV 绿脓杆菌(铜绿色假单胞菌）,引流液,血液,排泄物,分泌物,手术过程中，患者的血液、引流液、组织液、排泄物、分泌物等，对周围环境及手术者均造成污染。如处理不当，可引起交叉感染，甚至引起某一菌种所致疾病的暴发和流行,感染控制,利用各种隔离技术切断传染途径是最简单直接而有效的方法,“过分隔离”安全于“隔离不足”，尤其是诊断不明或可疑有严重传染病时当病人并不完全符合特定隔离预防要求时，则应做好标准预防,标准预防standard precaution,认为病人的血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹，污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取预防措
3、施,标准预防,隔离对象,- 病人的血液， 体液，排泄物均具有传染性,防护,隔离措施,-实施双向防护，防止疾病双向传播,-根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施,常见病原体的特性,一般感染手术的处理要点,手术应安排在其他手术之后 ，有条件的应在感染负压手术间 术后器械须遵循先消毒清洗灭菌的原则（双层黄口袋密封后送至供应室进行的处理） 地面，手术台，手术间的设备和仪器表面都应用消毒剂擦拭 术后关闭手术间，待自净后方可再度使用，门外应挂隔离标志,特殊感染手术处理要点,病人入室前尽可能的将手术用物准备齐全，手术间内不需要的用物一律外移 病人安置于感染手术间(负压），并悬挂隔离标志，禁止参观。安排两
4、名巡回护士，其中一名在手术间外进行必要的传递工作和执行隔离措施。参加手术人员必须穿隔离衣，戴手套，进入手术间后，不得随意出入尽量使用一次性用物，用后按特殊感染医疗垃圾处理流程处理 需重复使用的器械物品用双层医疗垃圾袋现场密闭封装并标记好交供应室按特殊感染器械处理流程处理。 手术结束后，地面，墙壁，仪器，设备等物品表面用含有效氯1000mg/L消毒剂擦拭，各种瓶,桶用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30-60分钟 所有人员离开手术间时，应将隔离衣手套口罩等脱放在手术间内，更换清洁拖鞋帽子 手术结束后继续运转负压层流60分钟后再次擦拭消毒，达到自净要求后方可进行下一轮手术，在此期间手术间外应贴明显标
5、志，禁止人员出入。,气性坏疽？,梭状芽孢杆菌引起肌组织坏死为特征特异性感染,梭状芽孢杆菌G+厌氧菌,严重创伤性休克 大量深层肌组织坏死和异物存留 开放性骨折并发血管损伤缺血等,人体抵抗力及伤口情况,气性坏疽,产气荚膜杆菌多见 水肿杆菌 腐败杆菌 溶酶杆菌等 广泛存在于泥土和粪便中,气性坏疽的病因,芽孢,梭状芽孢杆菌,芽孢杆菌,芽孢直径小于菌体直径,芽孢的直径大于菌体直径,好氧,厌氧,有些细菌（多为杆菌）在一定条件下，细胞质高度浓缩脱水所形成的一种抗逆性很强的球形或椭圆形的休眠体,临床表现,潜伏期：一般为伤后14天（6小时6天）。患者多有明显的全身和局部表现。 （一）全身表现 主要表现为严重的毒
6、血症状，高热，可高达40以上，病人极度虚弱，冷汗，烦躁，头痛头晕，呕吐，进行性衰竭。严重者进入休克，溶血性黄疸，甚至MSOF。（二）局部表现 前驱症状是受压部位的压迫感，沉重感 典型征象病人自感伤口“涨裂样”剧痛，难以忍受。伤处苍白，剧肿发亮。 伤处迅速恶化呈紫红色以至黑色，按压捻发音，出现水泡。伤口内肌肉暗红或土灰色，犹如熟肉状。,三、诊断 早期诊断是保存患肢、挽救生命的关键。主要依据是早期的局部表现。 早期诊断的3大特征为： （一）伤口周围触诊有捻发音； （二）渗液细菌涂片发现粗大的革兰阳性杆菌； （三）X线平片检查发现肌群中有气体存在，实验室检查Hb显著下降，WBC通常不超过121510
7、9/L，血清肌酸激酶（CK）水平升高。,处理原则,紧急手术清创手术 若整个患肢已广泛地感染，应果断截肢。术中应用大量双氧水冲洗伤口并湿敷。清创后若感染仍无法控制，应再次清创抗生素 首选青霉素，剂量宜大，每日用量可达10002000万单位高压氧疗 304KPa氧，有显著抑菌作用，使其终止释放a毒素，对发病3日内的伤员保留肢体疗效明显。应与清创术结合施行。全身支持 包括少量多次输血，纠正进行性贫血，保证水与电解质代谢平衡，给予高蛋白、高热量的营养支持和止痛、镇静、退热等对症处理,健康所系 性命相托,芽孢抗性强，对高温、紫外线、干燥、电离辐射和很多有毒的化学物质都有很强的抗性 手术室病人开放性切口，
8、抵抗力降低 预防交叉感染的责任重大,手术用物品尽量准备齐全，术中所需物品手术由间外的供应护士递入,手术间挂 “隔离手术间”牌,拒绝参观,护士应设2名，分手术间内、外；手术间内护士的手不得有破口，戴橡皮手套，穿隔离衣裤，穿高筒靴,手术间外应具备,凡参与手术人员进入手术间后不得随意出入,术前及术中的处理,. 洗手用的0.1%过氧乙酸溶液一盆； . 手术后更换用的洗手衣、裤子及手术鞋；,接病人的平车上铺一次性大单,HIV及手术处理,艾滋病AIDS,Acquired Immunodeficiency imjunudifinsi Syndrome, 获得性免疫缺陷综合征HIV，human immunod
9、eficiency virus 人类免疫缺陷病毒,发病机制,CD4+细胞数量下降,免疫缺陷,侵犯辅助T淋巴细胞，使机体免疫功能部分或完全丧失，继而发生条件致病菌感染，恶性肿瘤等,gp120 外膜糖蛋白,gp41跨膜蛋白,双层脂质膜,P24核心蛋白,逆转录酶,RNA,HIV的结构,HIV属于RNA逆转录病毒 核心由单链RNA，逆转录酶和结构蛋白组成,p17基质蛋白,特性,HIV对外界抵抗力较弱，离开人体不易存活 对热敏感，60度以上可迅速被杀死 5630分失去活性 0.2%次氯酸钠，50%乙醇，0.1%漂白粉，0.2%戊二醛及4%甲醛0.3%H2O2 处理5分钟能灭活病毒 在室温下，液体环境中的
10、HIV可以存活15天，被HIV污染的物品至少在3天内有传染性。,流行病学,乳汁使婴儿受感染,艾滋病患者及HIV感染者,血液,传染源,精液,传播途径,性接触传播,同性与异性间的性接触，特别是无保护性接触,输了污染HIV的血液及血液制品 与静脉药瘾者共用污染HIV的注射器 移植或接受HIV感染者的器官，组织 医疗器械消毒不严,感染HIV的母亲通过胎盘，产道，产后母乳传染给新生儿,血液传播,母婴传播,高危人群：男同性恋者、性乱交者、静脉药瘾者、反复接受血制品者,重庆于1993年报告首例艾滋病病毒感染者，截至2012年的10月31日，累计报告HIV感染者11704人，其中艾滋病病人3248人，累计死亡
11、1733人。2012年1至10月全市新增艾滋病病毒感染者1914人,我们的态度,虽然HIV的危害性很大，但我们在了解HIV的特性以及传播方式后，应理性地看待，做到“不卑不亢”不歧视 “卑”盲目恐惧，甚至不愿参与手术(手指甲倒刺是肌肤太干燥，角质层有裂纹所致，并未破坏皮肤的屏障功能） “亢”认为HIV抵抗力弱，过于轻视，使得术中产生锐器损伤事件或术后处理不当造成交叉感染,推床的准备,体位垫的保护 用双层不渗的一次性单子包裹,手术人员的准备,安排手术于负压感染手 术间手术间内只留该手术必需的物品,其余物品一律移出手术床铺一次性防渗床单, 并将整个床罩住, 以防血液污染手术床配件门口挂上特殊标志的隔
12、离牌, 谢绝参观,准备防护用品,备推床接病人(推床用一次性床单全部遮盖) 进入后, 推床留于手术间内,隔离衣 手套鞋套防护眼镜,熟悉爱滋病防护知识,无皮肤破损 手术设内、外巡回各一人 凡进入手术间内参加手术的人员均穿防护衣、手套鞋套,戴上防护眼镜 手术医生与洗手护士戴双层橡胶手套,敷料的准备 均使用一次性敷料,术前的准备,参加手术人员中途不得离开手术间, 所需物品由外巡回供给 .,术中使用的有袋贴膜贴于切口两侧并将袋口扎紧以防血液及冲洗液溢出污染手术人员及周围环境,. 手术过程中器械护士应用纱布擦拭器械保持清洁以防关闭器械关节时造成血液飞溅,使用非接触技术（handfree）进行锐器传递 建立
13、一个不直接用手传递锐器的中立区(器械盘) , 在中立区拿尖锐器械,术 中 防 护,.使用安全留置针为病人建立静脉通道,处理污物时严禁用手直接抓取污物,污染的带手套的手严禁触碰非污染物品,.,手术人员出手术间前脱掉手术衣, 隔离衣裤, 鞋套, 口帽, 手套,防护眼镜，洗手。手套不能代替洗手,器械 双层黄口袋严密包扎（外层 应由外巡回操作）贴上标有“HIV阳性”的标签，并注明器械名称数量时间，操作者 签名,一次性物品 所有一次性手术辅料、手套、鞋套、锐器盒均装入贴有明显标识的双层黄色塑料袋内密封注明焚烧处理,感染手术登记,手术房间手术室自净2H 开封后室内一切物品要移位清洗，特别是手术台 地面用1
14、000mg/L的有效氯喷洒浸泡30min后再用清水擦干净，待擦拭干净后再自净30min后方可使用,标本由内巡回放入标本袋,再由外巡回套上另一标本袋, 并注明“HIV 阳性”,术后物品的处理,含氯消毒剂的配置,健之素消毒片 每片有效氯为500+-50mg 每1000ml水内加两片就可达到所需浓度,HIV职业暴露后处理流程,暴露的自我确认,登记上报,随访与咨询,伤口的局部处理,立即报告,评估与分级,预防性用药,局部处理,用肥皂液和流动的清水清洗被污染局部污染眼部等黏膜时，应用大量生理盐水反复对黏膜进行冲洗3-5min存在伤口时，应轻柔挤压伤处，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动的清水冲洗伤口5-10min用75%的酒精或0.5%碘伏对伤口局部进行消毒、包扎处理,HIV暴露后预防性抗逆转录病毒治疗,尽可能在暴露后2小时内（不超过24小时）预防性用药即使暴露时间超过24小时，也建议预防性用药，疗程28日,发生HIV暴露后立即、4周、8周、12周和6月后检测HIV 抗体,讨论,绿脓杆菌属于特异性感染还是一般性感染？,
