1、肩胛骨骨折,诊断及治疗王秋根 长海医院骨科,定义,肩胛骨骨折（scapular fracture, SF）相对少见。据Hardegger 和Nordqvist等统计，SF约占肩部骨折的3%-5%，占全身骨折的0.5%-1%,临床表现,有明确的外伤史，肩关节活动受限局部明显压痛，肿胀，直接暴力可有皮肤擦伤或挫伤,肩胛骨 局部解剖,上面观,后面观,前面观,肩胛骨骨折的分型,Hardegger分型,混合骨折（combined scapular fractures, CSF）在某些多发伤患者中，也可发生不同类型骨折的组合形式，如盂窝损伤伴体部和（或）突起部骨折等,左肱骨上端粉碎骨折 左肩胛骨骨折 （肩
2、胛盂颈部、肩峰）,Miller分型,Miller分型,诊 断,肩胛骨骨折 诊断并不复杂 早期漏诊较多,依据：,1.有间接或直接暴力外伤史 2.有肩胛骨骨折症状和体征,3.肩胛骨骨折的影象学诊断：单纯依靠首诊胸片检查对确定SF的漏诊率较高,Neer等提出的有助于确诊SF的X线检查方法主要包括： （1）X线投照中心垂直于肩胛骨与矢状面呈向外30的前后位像，可用于观察肩胛骨全貌及其关节对应关系。,（2）X线投照中心平行于肩胛骨与矢状面呈向后30的侧位像，肩胛骨影像呈“Y”形，其中体部为垂直支，2个上支分别为喙突的前部和肩峰的后部，3个支的交界处是盂窝，正常情况下肱骨头位于盂窝中央。,（3）X线投照中
3、心指向腋窝顶部的腋窝位像，可用于判断盂窝前、后缘、肩峰、喙突基底、锁骨远端及肱骨头的骨折（脱位）等。,单凭X线的特征诊断困难常需辅以CT扫描螺旋CT的三维图像,CT三维重建有助于术前拟定合理的手术方案有助于对骨折分型进行一些新的补充,单纯X线片,三维CT 重建,治 疗,以往观念 非手术 = 手术疗法,？,（一）非手术治疗,1.肩胛骨体部骨折:三角巾吊伤肢，伤后3周尽早行肩关节功能锻炼。,2.肩胛颈及肩胛盂骨折无明显移位或移位不大者，三角巾吊伤肢23周，尽早锻炼；严重移位者，牵引手法整复后外展架固定4周。,3.肩峰骨折无移位或不明显者，三角巾吊起。远侧骨折端向下移位者，用胶布条或石膏条经伤侧肘肩
4、及健侧胸壁行交叉固定。,4.肩胛喙突骨折肘关节屈曲90度以上三角巾悬吊,（二）手术治疗,手术时机的选择伤后的3周内完成手术，减少并发症，提高远期疗效。对于某些特殊类型损伤及复杂移位骨折等，目前多数学者主张宜早期采取手术治疗。,（1）肩胛骨外缘明显移位，影响肩关节功能者。 （2）盂缘骨折合并肱骨头脱位，经手法整复后肩关节仍不稳定者。 （3）盂窝骨折累及盂窝前部至少1/4或后部至少1/3者。盂窝骨折关节面错动移位 3-5mm或伴有肩关节上部悬吊复合体损伤者。 （4）解剖颈骨折及外科颈骨折 ，在横断面或冠状面上成角畸形40者及骨折移位 10mm，经牵引无法纠正移位或合并肩关节上部悬吊复合体损伤失稳者
5、。,手术指征,（5）肩峰骨折移位5-8mm，伴下陷畸形，妨碍肩峰下关节（Kessel将其称之为第二肩关节）活动者。 （6）肩胛冈骨折外观严重畸形影响冈下肌正常滑动，或肩峰基底部骨折移位5-8mm可能导致骨折不愈合者。 （7）喙突骨折致肩锁关节明显分离或喙突基底骨折移位压迫神经血管束者。 （8）合并肩胛上神经损伤需限期手术探查者。,手术入路,前方入路，用于处理盂缘前、下部骨折或喙突骨折等；后方入路，用于治疗盂窝骨折 、解剖颈骨折 、外科颈骨 折 、肩胛骨体部骨折及肩胛冈骨折等；后上入路，用于固定盂窝上半横行骨折或盂窝中央横行骨 折等；前后联合入路，用于治疗肩峰、肩锁关节、锁骨及肩胛颈骨折等 联合
6、性损伤。,肩后方入路（posterior approach of the shoulder (kocher)此入路较常用，适用于盂窝、解剖颈、外科颈、肩胛骨体部、肩胛冈等部位的手术,内固定方法,A,B,1,2,3,4,5,6,预弯双钢板内固定术,预弯双钢板内固定术,术后并发症,（1）术后切口血肿形成继发浅表感染 （2）异位骨化 （3）肩关节活动受限 （4）创伤性关节炎 （5）肱骨头肩峰撞击征,功能锻炼问题,肩胛孟及颈部骨折复位固定后即可做握拳等活动锻炼3天后可做上肢肌肉舒缩、腕关节的活动锻炼，以后逐步加大锻炼强度3周在医师指导下可做肩关节的被动活动，并逐步做肩关节活动锻炼,肩胛骨喙突骨折、肩胛岗骨折 、肩胛骨体部骨折以及锁骨肩峰端骨折,在骨折复位后即可鼓励患者做手和指的活动。 一周后可逐步开始肩关节的屈伸活动。 2周后逐步做除肩关节外展以外的各方向的活动。 3周后逐步做被动外展到主动外展的锻炼，但最好在医生指导下进行。禁止做肩外展运动，也禁止强力的被动牵拉活动。,病历介绍,F42岁 右手撑地患者拒绝手术,三维CT重建,保守治疗1月后,保守治疗2月后,保守治疗3月后,病历介绍,M36岁外伤,三维CT重建,内固定手术后,从我们有限的病历看,非手术 = 手术原因可能为：年龄大损伤重 其中之一或几种原因 康复差观念旧,是否需要手术？,医生患者,谢谢！,2002年3月慑于法国巴黎,
