1、包皮环切术适应证1.包茎病儿因包皮囊口狭窄而妨碍排尿或反复感染者。2.成年人患包茎或患包皮过长反复感染者。儿童期的包皮过长是正常的，婴儿有包茎或儿童有包皮过长，如无并发症，不应施行包皮环切术。因为 3岁以下小儿的包茎多随年龄的增长而自行消失；另一部分儿童只要反复将包皮向上退缩，扩大包皮囊口，就会露出阴茎头，也不必手术切除。术前准备1.手术前夜及手术当日，嘱病人清洗局部。2.并发包皮、阴茎头炎者，需选用药物和局部浸泡治疗，炎症消退后再行手术。麻醉阴茎根部皮下及两侧阴茎海绵体麻醉 尿道海绵体麻醉图 1 阴茎海绵体麻醉局麻或阴茎海绵体麻醉；小儿可加基础麻醉图 1 。手术步骤1.体位 平卧位。2.清洗
2、消毒 用肥皂水和盐水清洗局部，用 11000 新洁尔灭液消毒；包茎者以注射器接静脉切开针头将新洁尔灭液注入包皮囊内消毒。用止血钳夹起背侧包皮 用有槽探针剥离包皮粘连3.分离粘连 有包皮口狭窄及包皮与阴茎头粘连者，先用止血钳扩大包皮口，再用两把止血钳夹起背侧缘正中部位（两钳相距 0.2cm）图 2 。用有槽探针分离粘连，直至阴茎头与包皮完全分开图 2 。再用消毒生理盐水清洁包皮囊及阴茎头。4.设计切口 用一把止血钳夹住包皮系带处，以提起包皮。以刀尖在包皮外板距冠状沟缘远端 0.5cm处划一切痕，准备作为环切切口，要防止切除过多。5.背侧切开 用剪刀沿探针槽剪开包皮内、外板，包皮内板也应剪至距冠状
3、沟缘约 0.5cm处图 2 。沿探针槽剪开包皮 离冠状沟 0.5cm环切包皮6.切除包皮 将包皮内、外板对齐，向外拉开夹在包皮背侧及系带处的止血钳，再复查包皮外板切痕作为环切切口是否适当。如果适当，用弯剪沿距冠状沟约 0.5cm的切痕处剪去右侧皮瓣图 2 ，然后再剪左侧。包皮系带处的内外板可以不剪去，或者多保留一些图 2 。7.止血 将阴茎皮肤向上退缩，显露出血点后止血，应特别注意将阴茎背侧正中的阴茎背浅静脉结扎图 2 。系带处包皮应多保留 结扎阴茎背浅静脉止血8.缝合 用细丝线先在环形切口的背、腹、左、右处各缝合一针，结扎不要太紧，以免组织水肿时勒坏皮肤。缝线不剪短，留作固定敷料用。再用每两
4、针缝线之间缝合 12 针，缝针应靠近切缘穿出图 2 。缝合内外板 用缝线固定凡士林纱布图 2 包皮环切术9.包扎 将一条凡士林纱布（毛边叠在里面）环绕包皮切口处，用留长的缝线固定，然后用数层纱布包扎图 2 。术中注意事项1.包皮环切术中，内、外板间的血管断端往往向近侧退缩，必须找出，加以结扎，否则可以形成大血肿。2.包皮不可切得过多，以免引起痛性阴茎勃起。一般包皮内板应剪至距冠状沟约 0.5cm处。系带部也不可留得过少。术后处理1.术后 34 日内于睡前服镇静剂，以防阴茎勃起，引起疼痛和出血。2.告知病人排尿时勿弄湿纱布。手指外伤性截指修复术手指外伤性截指有横行、斜行、关节平面截断等多种，常见
5、的修复术如下：适应证手部软组织新鲜损伤。术前准备1.注射破伤风抗毒素。2.预防性应用抗生素。麻醉根据病人具体情况选用下列麻醉。1.局麻。2.指根神经阻滞麻醉。3.臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉。手术步骤（一）手指末节横行截断修复术 常用的有 V-Y形成形术（推进皮瓣修复）和旋转皮瓣修复术两种。图 1 手指末节横形截断 V-Y形成形术1.V-Y 形成形术 清创后，去除部分指骨端，使其较周围软组织短 0.30.5cm；再于指端两侧皮肤各作 V形切开，并将两侧皮瓣向中线拉拢缝合，覆盖指端创面。最后，将两侧残留的 V形皮肤缺损作 Y形缝合图 1。图 2 手指末节横形截断旋转皮瓣修复术2.旋转皮瓣修复术 用
6、伤指背侧环形隆起处所形成的局部皮瓣旋转覆盖在指骨端上修复。因环形隆起处的皮肤松动度大，供皮区遗留的创面，可用直接缝合法闭合图 2。图 3 手指斜形截断修复术（二）手指斜行截断修复术 清创后，咬除外露的指骨，锉平骨端，将指神经拉出 0.5cm，用利刀切断。然后，将周围皮下组织覆盖裸露的指骨端。缝合后，利用掌侧较长皮瓣向背侧翻转，直接缝合，闭合创面图 3。图 4 手指远侧指间关节平面截断修复术（三）远侧指间关节平面截断修复术 清创后，将指神经拉出 0.5cm后用利刀切断，将伸屈肌腱修剪整齐后与周围组织缝合固定，再将暴露的关节面软骨咬除、锉光，使末端呈椭圆形。两侧皮肤作鱼口形切除后缝合。亦可采用皮片
7、（或皮瓣）移植来闭合创面图 4。手指外伤性截指如受伤时间短，创面清洁、整齐，在条件许可的情况下，应争取断指再植，最大程度地恢复手部功能。特别是拇指和示指，更应争取再植。手指远端皮肤脱套状撕脱伤修复术手指远端皮肤脱套状撕脱时，不宜用皮片移植修复。游离植皮虽易成活，但以后关节会逐渐僵直，又因无皮下脂肪垫保护，难耐磨损，所以只能作为暂时闭合创面之用。也不宜将撕脱皮肤的手指插入胸壁或腹壁皮下剥离袋内，因以后再将脱套的手指从胸壁或腹壁皮下袋中分离出来，作皮瓣移植术时困难很多；且伤肢与躯体间固定时间太久，容易残留难以恢复的关节酸痛或功能限制。但这种方法较简单，在病人病情严重时，可临时采用以暂时闭合创面，待
8、全身状况好转后再作进一步处理，如常用的远位皮瓣或远位皮管修复术等。适应证手部软组织新鲜损伤。术前准备1.注射破伤风抗毒素。2.预防性应用抗生素。麻醉根据病人具体情况选用下列麻醉。1.局麻。2.指根神经阻滞麻醉。3.臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉。手术步骤图 1 手指远段皮肤脱套状撕脱伤修复术供皮区可选在对侧上臂、前臂或胸壁，皮瓣长宽之比为 1.51 或 11。伤指清创后予以修复、固定。供皮区创面可根据取皮大小，作直接缝合或移植皮片闭合图 1。术后处理同手指皮肤缺损修复术。外伤性动静脉瘘闭塞性手术（一）动、静脉结扎术适应证病情严重（尤其是心脏损害严重）以致不适宜其他手术时，或在伤后不久并发感染而有严
9、重出血的危险时，才可考虑先将瘘口近端动脉和静脉分别结扎，以减少心脏的血流量。等一般情况好转后，再行根治手术。当动静脉瘤粘连紧密，或因其他原因不能行根治手术时，可作四头结扎术。术前准备侧支血运必须充足。如果术前侧支血运尚不充足，应做好血管移植等修复性手术的准备。当术中发现不能进行经静脉修复动脉时，即应改行其他修复性手术。若无血管移植术的条件而不得不作闭塞性手术时，则应同时加作交感神经节切除术。其他方面的术前准备同外伤性动脉瘤手术。麻醉根据病变部位作神经阻滞、硬膜外麻醉、腰麻或全麻。手术步骤单纯四头结扎术 四头结扎加瘤囊折叠图 1 动静脉瘘四头结扎术显露动、静脉后，在其近端或两端分别分离，结扎近端
10、或四头结扎近端和远端的动、静脉图 1 。由于通到瘤囊侧支血管的存在，结扎术只能暂时有效，以后还会复发。四头结扎再加折叠以闭塞瘤囊的效果也不可靠图 1 。术中注意事项动、静脉必须同时结扎，切不可单纯结扎动脉的近端，否则，结扎后侧支动脉的血流仍将通过瘘孔，经静脉回入心脏，反使远端组织突然缺血而发生坏疽。单纯结扎静脉的远心端后，大量动脉血经瘘孔流入静脉，将会增加心脏负担，势必导致心力衰竭，也不应该采用。术后处理同动脉瘤内缝合术。（二）四头结扎和瘤囊切除术图 2 动静脉瘘四头结扎和瘤囊切除术当侧支血运充足时，结扎动、静脉并完全切除瘤囊是有效和较安全的手术图 2。手术后极少发生坏疽，但常造成慢性缺血而影
11、响肢体的功能。因此，这种手术最适宜于治疗较小而不重要的动静脉瘘或动静脉瘤。外伤性动静脉瘘修复性手术（一）经静脉修复动脉术适应证这一手术是从静脉腔修复动脉裂口，以消灭动静脉瘘，并保持动脉管腔的通道。方法比较简单，又不需分离瘤囊，可以避免损伤侧支血运，常可使动静脉瘘治愈，很少造成术后伤肢的慢性缺血征象，对于瘘孔不大而动脉壁健全者是很满意的方法。但如动脉壁不健全，存在变质或破坏等弱点而被忽略时，则术后可继发动脉瘤。又如瘘孔较大，缝合后可使动脉管腔变窄，甚至导致动脉闭塞的危险。此外，多发的瘘孔还可能被遗漏而引起复发，应予注意。术前准备、麻醉同外伤性动脉瘤闭塞性手术。手术步骤以股动静脉瘤为例。1.控制近
12、端动脉 上止血带；如不能使用止血带，可在瘤的上方另作小切口，显露和分离动脉近端，并绕一纱布带。控制近端动脉 控制动静脉瘘近、远端的血流2.切口、显露 以震颤最明显部位为中心，沿股动脉作一长切口图 1 ，充分显露动静脉瘤及其动、静脉的近、远端。沿血管摸到震颤最明显的部位，即动静脉瘘的所在处，分别分离动脉和静脉的近端和远端。动脉通常安置血管夹；静脉则可绕纱布带或在纱布带上套一段胶皮管，拉紧后用止血钳夹住纱布带阻断血流图 1 。在可以使用止血带的部位，也可将在术前放好的止血带拉紧而不必分离和控制动、静脉的远、近端。切开静脉，显露瘘孔 修复动脉壁瘘孔3.切开静脉 在动静脉瘘的所在部位纵行切开静脉，吸尽
13、血液，即可发现动静脉瘘口图 1 。4.缝闭动静脉瘘口如果仅有一不很大的瘘孔，动脉管壁还健全，无明显变质或破坏时，可用细丝线作单纯连续或间断缝合，恢复动脉的通道图 1 ，否则须改用其他手术方法。静脉壁健全时缝合静脉切口 结扎切断不健全的静脉，覆盖加固瘘口缝合图 1 动静脉瘘经静脉修复动脉术若股静脉壁尚健全，可作连续缝合静脉的切口以保留静脉图 1 。一般可将静脉远近端分别结扎后切断，再将粘连在动脉壁上的残余静脉壁的两缘覆盖缝合在修复后的瘘口上，以加强缝合图 1 。（二）动静脉瘘切除和动脉修复术适应证一般动静脉瘘范围不大，切除后可行端端吻合。若切除后动脉缺损较长，则须用自体静脉或人造血管移植。有时，
14、动静脉瘤的瘤囊小，动脉管壁的损伤很少，也可将瘤囊作楔形切除后，直接横行缝合动脉。手术步骤1.控制近端动脉、切口与显露 均同经静脉修复动脉术。结扎、切断瘤囊部动、静脉分支2.分离瘤囊 分别分离动脉和静脉的近、远端，各绕一纱布带控制血流；或在动脉用血管夹控制。仔细分离、结扎和切断瘤囊部静脉和动脉的分支图 2 。先部分阻断静脉的近端，几分钟后再完全阻断；以后再阻断静脉的远端和动脉的近、远端图 2 ，以免突然增加心脏负担。沿血管壁完全分离瘤囊。阻断动、静脉近、远端3.切除瘤囊及吻合 切除瘤囊，结扎加缝扎静脉紧靠瘘孔处切除瘤囊，尽量保留健全的动脉。在切除后，动脉的缺损一般仅 12cm 长图 2 ，可作直
15、接端端吻合而无明显张力图 2 。端端吻合动脉静脉残端牢固结扎后再加缝扎。移植修复动脉图 2 动静脉瘘切除、动脉修复术在个别情况下，动脉损伤大，管壁破坏多，或近端过度扩张时，需较广泛切除。切除后，如动脉的缺损过长，则需进行血管移植图 2 。术中注意事项动静脉瘘被闭塞后，由于循环血量骤增，常引起血压忽然上升，从而加重已被损害的心脏的负担。所以，须先逐步阻断静脉的近端，以后再阻断静脉的远端，最后阻断动脉的近、远端，以减少血压忽然上升的现象。其他见外伤性动脉瘤手术和血管损伤手术。术后处理同外伤性动脉瘤手术。外伤性动脉瘤闭塞性手术（一）动脉瘤内缝合术瘤内缝合术比其他闭塞性手术为优，它能够有效地根治动脉瘤
16、，又不必剥离瘤囊，从而可以充分保全侧支血运，避免邻近神经等组织的损伤，减少了休克和感染的危险，而且方法较简单。缺点是当主要动脉被闭塞之后，伤肢常遗留慢性血运不足现象，又如瘤囊内有些动脉侧支的开口被忽略，或缝合线裂开，则可引起动脉瘤的复发。适应证周围动脉的损伤性动脉瘤，如不能进行修复性手术时，可首先选择瘤内缝合术。术前准备1.对于闭塞性手术，除紧急情况外，术前应先确定侧支血运是否充足可靠。除检查伤肢远段的皮肤色泽、温度和脉搏外，还可应用反应性充血的检查法。即将伤肢举高 30，用弹性绷带自手指（足趾）向上绑扎，直到瘤的下方。然后，用手指在紧靠动脉瘤上方紧压动脉，5 分钟后，迅速解松棚带，但手指仍压
17、住动脉不放。如伤肢皮肤在 13 分钟内自上而下地迅速发红直至手指（足趾），表示侧支血运已较满意。2.时间是促进侧支血运的主要因素，时间越长，血运越好。术前间歇压迫瘤上方的动脉也可促进侧支血运。术前、术中或术后交感神经节阻滞术或交感神经节切除术，是常用的促进侧支血运、减少血管痉挛和疼痛的方法，比单纯的等待更有效。3.曾有开放性损伤者，应再注射 1500U破伤风抗毒素。4.术中可能大量失血，应准备足够的血源。5.给抗生素 12 日。麻醉根据手术部位作神经阻滞麻醉、腰麻或全麻。手术步骤以腋动脉瘤为例。1.体位 仰卧位，伤肢外展。2.控制动脉近端 能用止血带的部位，在切开瘤囊之前，应把止血带绷紧；不能
18、使用止血带时，则在瘤囊的上方另作一切口，分离动脉近端，绕一纱布条或细软胶皮管或准备血管夹，以备必要时控制血流。3.切开、显露 在即将切开瘤囊之前，应加快输液、输血的速度，检查吸引器的效能，并准备好纱布垫和缝合血管的针线，以便切开一能急速找到动脉裂口，缝合止血。切口在动脉瘤部位的中线沿腋动脉作一长切口图 1 。切开深筋膜，用圆头剪刀细致分离以显露瘤囊的前壁图 1 。注意勿损伤神经和腋静脉。显露动脉瘤切开瘤囊4.切开瘤囊 先拉紧动脉近端的纱布带（或安放一血管夹）以控制出血，然后纵行切开瘤囊前壁图1 。切口要够大，便于显露囊内的动脉裂口。立即用吸引器吸尽囊内血块和血液，并用手指挖出血块，以便迅速找到
19、喷血的动脉裂口。若出血较多，可用手指填住动脉开口，或用手指伸到动脉后面向上压迫止血图 1 。吸尽血液5.囊内缝合修复囊内间断缝合如只有一个较小的动脉裂口，而且动脉壁健全无损，可作缝合而不闭塞动脉腔。在逐步移开压迫裂口的手指、露出部位裂口时，即逐步用液体石蜡浸过的细丝线作几针单纯间断缝合图 1 。修复后，把部分囊壁覆盖缝合在动脉上面，以加强动脉的缝合处。如上下端血管距离很近，也可予切断，旷置瘤囊，改作修复性两端吻合。囊内缝扎近，远端血管囊内结扎后情况动脉裂口一般较大，并有动脉壁的损伤，须在囊内缝合、结扎动脉近端和远端以及所有通向瘤囊的侧支血管开口。通常是在动脉近端和远端开口的近、远侧，用中号丝线
20、各作两针 8形或间断缝合。每针要够深，包绕动脉端的整个圆周，然后拉紧结扎图 1 。分离近、远端后缝扎有时也可把动脉近、远端分离出来，分别加以双重缝扎图 1 ，则更为准确可靠，并保证避免邻近神经等组织的损伤。缝合囊壁，覆盖裂口缝扎处瘤囊可以松松地缝合几针覆盖在动脉结扎处之上图 1 。但一般也可不缝，只要在术后加压包扎，即可使囊壁紧贴一起消除囊腔。囊内肌肉移植图 1 腋动脉瘤内缝合术如果动脉壁损伤很重，或缝合不牢靠时，可在缝扎所有血管之后，移用附近肌肉移植到囊内，再将囊壁缝合在肌肉上，以加强血管的闭塞，避免出血和复发，使瘤内缝合术更加完善牢靠图 1 。术中注意事项1.控制出血是个关键。在既不能使用
21、止血带又无法控制动脉近端的情况下（如腋动脉上段大型动脉瘤不易显露和控制锁骨下动脉，臀上、臀下动脉瘤不便另作切口控制髂内动脉），则不得不直接切开瘤囊，一面吸除血块、血液，一面急速用手指或纱布垫堵塞动脉裂口。随后逐渐移动手指，在直视下一针一针地加以缝合结扎。2.瘤囊上面的组织应细致剥离，并拉开神经，但只需显露囊的前壁，不要剥离过多，以免影响侧支循环。3.对裂口大、出血多的瘤囊。切开后一定要在直视下先在动脉近端缝合一针，结扎后大部分可以停止出血。然后移开手术，再加针缝合。每针缝合要准确，以免术后裂开。术后处理1.将伤肢平放或稍抬高，注意观察伤肢颜色、温度及末梢动脉的搏动。2.继续用抗菌药物以预防感染
22、。3.手术伤口用厚纱布垫加压包扎，但不可过紧而阻碍肢体远段的血运。4.残余瘤囊内如有积液，可穿刺抽尽液体后加压包扎。5.如伤口感染、化脓，应及时引流。6.伤口内如有出血，应及早进行手术，补加血管裂口缝合、纱布填塞或分离动脉近端后加以结扎。7.术后伤肢慢性缺血严重者，可反复施行交感神经节封闭，或作交感神经节切除术。（二）动脉瘤动脉结扎术各种结扎动脉的方法都是为了使瘤囊内血流减慢、凝结，以达到治愈动脉瘤的目的。但由于侧支动脉与瘤囊沟通，结果常不成功或常可复发。适应证动脉结扎术一般仅作为暂时性措施，或在不得已时（如动脉瘤已经感染，病人当时情况不佳；或技术条件限制，不能进行其他手术）才用。有时，也可用
23、作根治性的准备步骤。手术步骤图 2 动脉瘤动脉结扎术结扎动脉瘤上、下端动脉后，切开瘤囊，排除内容物，再用纱布填塞；也可用游离或带蒂的肌肉移植于囊内，以闭塞其侧支循环图 2，提高结扎术的效果。（三）动脉瘤囊切除术结扎所有通向瘤囊的血管后，将瘤囊完全切除。一般来说，在侧支循环充足并和交感神经节切除术配合下，这种手术能根治动脉瘤，并且较为安全。但在剥离瘤囊时，难免会破坏部分侧支血运。对于较重要的动脉远端组织虽可免于坏死，但术后常可出现长期慢性缺血，因此主要适用于不很重要的血管，而且瘤囊附近的神经等组织容易分离者（如肘部或膝关节以下的小动脉等）。其他部位的瘤囊切除后，应尽量争取行血管移植术以恢复动脉血
24、流。下肢深静脉原发性瓣膜功能不全手术由于先天性瓣膜结构不良及长期站立或负重等原因，来自近侧髂股静脉的血柱重力作用于大隐静脉、股浅静脉和股深静脉的瓣膜。因解剖学因素，大隐静脉瓣膜可单独或最先受累，股浅静脉瓣膜次之，而股深静脉瓣膜最少受累。因此，对于中度或重度深静脉瓣膜功能不全者除作大隐静脉的高位结扎、剥脱及交通支结扎外，还应选用相应术式如静脉瓣膜修复术，带瓣静脉段移植术、股静脉瓣膜带戒术或股静脉壁环缝术，半腱肌-股二头肌袢腘静脉瓣膜替代术（简称肌袢代瓣膜术）等。（一）股浅静脉瓣膜修复术通过手术将伸长、脱垂而关闭不全的瓣膜予以缩短、修复到半挺直状态，使其能合拢关闭，阻止血液逆流。适应证1.无深静脉
25、血栓形成史。2.经顺行性造影显示深静脉通畅、扩大、呈直管状。逆造影显示有中度或重度逆流者。3.术中见股静脉较粗大，但轮廓、色泽、弹性正常，无炎性反应痕迹。测试血液流向时，可见近侧血液越过瓣膜向远侧倒流。切开管壁见瓣膜的游离缘松弛、下垂。麻醉腰麻或硬膜外阻滞。手术步骤1.显露隐-股静脉 于患肢大腿根部股动脉搏动处的内侧作一纵行切口，上端略超过腹股沟平面，长约 12cm。沿大隐静脉主干找到隐-股静脉的联接处，显露出股总静脉、股浅静脉和股深静脉。在股浅静脉与股深静脉汇合处的远侧可见到股浅静脉最高的一对瓣膜。2.探测股浅静脉瓣膜功能 瓣膜所在处的股浅静脉略膨出，在瓣膜远侧 5cm处阻断股浅静脉血流，并
26、同时阻断股深静脉血流，将阻断处近侧的血液挤压到股总静脉内，使之排空，如放开挤压的手指，可见血液立即通过瓣膜向远侧倒流，证实该瓣膜功能不全。3.修复瓣膜 阻断股总静脉、股深静脉和瓣膜远侧的股浅静脉血流，于股浅静脉第 1对瓣膜在管壁上杯状外形的中央向近侧作纵行切开，切口长约 1.52.5cm。牵开切缘后，可见到游离缘松弛、下垂伸长的瓣膜。用含肝素的生理盐水冲洗瓣膜，使瓣膜的病变更为清晰。显露静脉瓣交会点 缝缩两侧交会点瓣缘各 2mm用 7-0无损伤缝线于两瓣膜交会点处由外向内进针，距交会点 2mm处穿过两瓣膜游离缘，再于交会点平面由内向外出针，拉紧缝线，管壁外打结，可使游离缘缩短 2mm，用同样方
27、法在另一侧瓣膜交会点进行缝合图 1。如一针不够，可于交会点稍高或游离缘稍远处作第 2针缝合，使瓣膜进一步缩短。血管外打结图 1 股静脉瓣修复术修复完成后，用肝素生理盐水冲洗，见瓣膜游离缘呈半挺直状。缝合管壁切口，再度测试血液无倒流，证实瓣膜修复满意。开放各静脉阻断处，恢复血流。严密止血后，于切口内放一引流管，逐层缝合切口。术后处理术后应用抗凝治疗，可用肝素 6250U（50mg）皮下注射，每日 2次，低分子右旋糖酐 500ml静脉点滴，每日 1次。抬高患肢，多作患肢主动活动，促进血液回流。其余同大隐静脉剥脱术。（二）带瓣静脉段移植术利用带正常瓣膜的一段自体静脉，插入移植于股浅静脉上端，阻止血液
28、逆流。常用的静脉多选自健侧的股浅静脉、腋静脉或臂静脉。适应证1.经静脉造影，证实为中度或重度瓣膜功能不全者。2.瓣膜病损严重，极度薄弱，游离缘过度松弛、脱垂，无法进行修复者。术前准备对拟选用的静脉需行静脉造影检查，证实该静脉瓣膜功能正常。并注意除静脉主干外，有无分支回流。麻醉同静脉瓣修复术。手术步骤1.按前述方法显露股总、股浅和股深静脉，并经测试证实有股浅静脉最高一对瓣膜功能不全。2.移植静脉段的准备 如取自健侧股浅静脉，则按前法显露健侧股浅静脉，证实瓣膜功能良好后，切取两侧股浅静脉相等长度的静脉段（包括第 2对瓣膜），互相交换吻合。如取自腋静脉，可在腋下作一直切口，显露腋静脉，测定瓣膜功能良
29、好后，切取含有瓣膜的静脉段约 2cm。若腋静脉主干为单支型，则取患肢一段长 3cm的大隐静脉与之交换。若尚有分支回流，在取下移植段后，远、近端结扎即可。3.移植静脉段的吻合 将股浅静脉在最高一对瓣膜远端 1cm处切断，然后把移植段静脉置于股浅静脉两个断端因弹性回缩所形成的空隙之间，用 7-0无损伤缝线作两个对端吻合。严密止血，置引流管，逐层缝合切口。术后处理同静脉瓣膜修复术。（三）股浅静脉带戒术或静脉瓣膜壁环缝术通过缩窄股静脉宽度，从而恢复瓣膜远侧股静脉宽度、瓣窦、瓣膜长度三者比例关系，从而纠正瓣膜关闭不全，防止和减轻血液逆流。适应证、麻醉同静脉瓣膜修复术。手术步骤1.按前述方法显露股总、股深
30、、股浅静脉。确认股浅静脉最高一对瓣膜，并验证该瓣膜功能不全。2.自该瓣膜向远侧分离股浅静脉 23cm 长，分离后的股浅静脉多显持续痉挛状态。3.取一段大隐静脉，剖开，取宽约 0.5cm的静脉片，在瓣膜远端管壁环绕一周，用 0号线缝合 3针，完成瓣膜“带戒”，用 5-0无损伤线将环绕的静脉片与静脉壁固定 3针，以免滑动。4.或用 7-0无损伤线，在瓣膜远端环形缝合一周，缝针间距约 2mm，不能穿透静脉壁，使缝合后的静脉口径相当于痉挛状的静脉口径（一般缩小 1/3）。5.严密止血，冲洗伤口，逐层缝合切口。术中注意事项1.股浅静脉瓣膜位置不固定，须结合 X线造影片定位。2.自体静脉片环绕静脉的松紧度
31、，即环绕后的静脉口径（或环缝术后的静脉口径）应与发生痉挛的静脉口径相等较为适宜。太紧可使静脉管腔狭窄，易透致静脉血栓形成。太松则使瓣膜关闭不全，疗效不佳。术后处理同静脉瓣膜修复术。（四）半腱肌-股二头肌腱袢腘静脉瓣膜代替术（肌袢代瓣膜术）人在行走时，半腱肌和腓肠肌是交错进行收缩和松弛的。在摆动相时，半腱肌处于收缩状态，而腓肠肌处于松弛状态。深静脉瓣膜功能不全患者在该时期即出现血液倒流。利用半腱肌和股二头肌缝合的 U形腱袢在行走时的交替收缩与松弛，不断对腘静脉产生滑动压迫作用，从而阻断血液逆流。适应证中度或重度瓣膜功能不全者。麻醉同静脉瓣膜修复术。手术步骤1.切口 在髌骨上缘 6cm、半腱肌外侧
32、缘起向下延伸至腘窝横纹上 2cm、横过腘窝，再沿股二头肌外侧缘向下至腓骨小头上切开。2.在股二头肌内侧缘解剖腓总神经和胫神经及神经深面的腘静脉，显露腘动脉。3.解剖半腱肌，于止点处予以切断，纵行切开股二头肌内侧部分肌腱，在止点处切断。将半腱肌游离端在腘动脉前、腘静脉后穿过二血管间隙，并与股二头肌游离缘重叠缝合，呈 U形肌袢图 2。图 2 半腱肌、股二头肌腱袢腘静脉瓣膜代替术4.严密止血，腘窝内可注入醋酸强的松 25mg，逐层缝合切口。术后处理同静脉瓣膜修复术。下肢象皮肿手术象皮肿系因淋巴水肿日久导致皮肤增厚、表面粗糙甚至坚硬如象皮而得名。淋巴水肿系因先天性淋巴管发育不全或后天性原因，如丝虫病感
33、染、复发性丹毒、淋巴清除术、放射治疗、创伤后和恶性肿瘤广泛转移等使淋巴管狭窄、闭塞，所属肢体远端淋巴回流受阻、淤积于皮下组织间隙内而引起。可发生于上肢、下肢和会阴部。本文仅介绍下肢象皮肿手术。适应证轻度下肢象皮肿，可用非手术疗法（如烘绑疗法）。近年随着显微外科的发展，也有行淋巴管吻合的报道。这里仅介绍传统的病理组织切除、皮肤移植术的适应证：1.巨大象皮肿。2.屡发丹毒样炎症，非手术疗法无效者。3.局部疣状增生严重，或伴慢性溃疡久治不愈者。4.术后复发或伴淋巴液外漏者。丝虫引起的下肢象皮病，在丝虫病未治愈前，或下肢象皮病合并急性炎症时，不应手术。术前准备1.查微丝蚴 可用血涂片法，如为阳性须先行
34、药物治疗。2.供皮区准备 根据切除皮肤的范围，选择供皮区并确定供皮区的大小，按常规备皮。3.患肢准备卧床休息并抬高患肢，亦可每日浸泡，待肿胀消退至最大限度后再进行手术。渗液多且有慢性炎症者，可用 15000 的高猛酸钾溶液浸泡，并全身应用抗生素，促使炎症消退、渗液减少，以利手术。患肢充分备皮 7日。患象皮肿的下肢，皮肤粗糙而且存有许多疣状增殖或增生结节，皮肤还有许多皱褶，清洗时必须用软毛刷蘸肥皂水刷洗干净。如皮肤未刷洗干净就急于手术，必将使植皮区感染，影响皮片存活，造成手术失败。4.造影检查 根据病人情况和具体条件，可采用淋巴管造影；必要时作静脉造影，以排除静脉血栓的可能性。麻醉连续腰麻或连续
35、硬膜外麻醉。手术步骤外观 前侧切口 内侧切口以右小腿象皮肿为例。患肢上止血带，皮肤消毒，按皮肤切口沿计划线。在胫骨结节下方 3cm处环形大锯齿状切口，并在两侧各切除一三角形皮肤。沿小腿内侧由上向下纵行切开皮肤，上端与环形切口连接，下端到内踝后缘。再切开患肢足背皮肤，足的内、外两侧切线，在跟骨结节后缘上方相交图 1 。后外侧切口 剥离皮肤，制成中厚皮片切开皮肤后，分离皮下组织，注意避免损伤小腿内侧的大隐静脉。将小腿皮肤自深筋膜以上完全分离剥下。放松止血带，创面彻底止血。将游离下来的大块皮瓣切除其角化增生和糜烂溃疡部分，剩余部分切取中厚皮片备用。图 1 。对拢缝合大皮片估计创面大小，如制备的中厚皮
36、片不足以闭合创面时，可另从供皮区切取。把准备移植的皮片对拢缝合成为大皮片图 1 ，覆盖在小腿创面上，与创面周围皮肤作间断缝合图 1 。皮片对拢的缝线应避免处在一条直线上，以防瘢痕挛缩，影响肢体功能。植皮结束后，用厚层敷料加压包扎，患肢用上、下石膏托固定。覆盖小腿创面 缝合固定图 1 下肢象皮肿手术术后处理1.严格卧床休息。抬高、固定患肢以避免水肿。2.合理应用抗生素。3.如创面无渗出，也无感染，可在术后 1014 日换药、拆线。拆线后仍用厚层敷料加压包扎，用石膏托固定，1 个月后拆除。4.术后 4周方可下地活动。患肢应长期用弹力绷带自趾端向上紧绕到膝下，或用长腿医用弹力袜，以防止肿胀。68 个
37、月内避免重体力劳动，因在淋巴回流未完全建立前，过早的重体力劳动，易使病情复发。5.加强营养。6.对于局部复发的病例，可择期再行切除和植皮手术。小儿腹股沟斜疝修复术小儿腹股沟斜疝多为先天性腹膜鞘突未闭所致，疝囊常与精索和睾丸紧密愈着。因小儿处于发育过程，所以手术时，仅需高位结扎疝囊，多不需切除疝囊和修复腹股沟管后壁。常用方法有经腹股沟疝囊高位结扎和经腹腔疝囊高位离断两种。经腹股沟疝囊高位结扎术手术步骤1.切口、显露疝囊 在病儿耻骨上，相当于腹直肌外缘处的皮肤自然皱襞做斜切口。此切口需较成人的切口略高和较平。切开皮下浅筋膜后，可见到腹外斜肌腱膜和较成人比例为大的外环。小儿腹股沟管较短，多在 1cm
38、左右，用小拉钩向上外方向拉开外环，再用止血钳分开提睾肌，即可显露出精索和疝囊图1-1。1-1 拉开外环，分开提睾肌，显露精索和疝囊（附图示切口） 1-2 分离并切开疝囊2.分离疝囊 分出疝囊，用止血钳提起后剪开图 1-2。扩大疝囊切口，并将其边缘用止血钳提起，平铺展开。在内环和外环之间，用一把组织剪伸到囊壁和精索之间，环绕疝囊锐性分离，并将疝囊壁横断图 1-3。上半段疝囊用纱布将其与精索钝性分离至疝囊颈部图 1-4。1-3 锐性分离疝囊 1-4 分离疝囊至颈部3.缝扎囊颈 用左手示指伸入疝囊，将囊内容物推回腹腔图 1-5，再将疝囊颈部拧绞后缝扎，并剪去多余的上段疝囊图 1-6。下半段疝囊不需切
39、除，在止血后放回阴囊原位。检查精索，不要扭曲，防止睾丸血运障碍图 1-7。1-5 将疝内容物推回腹腔 1-6 缝扎疝囊颈部后，修复腹横筋膜的缺损1-7 放回下半段疝囊，避免精索扭曲 1-8 缝合腹外斜肌腱膜图 1 小儿经腹股沟疝囊高位结扎术4.缝合 仔细止血后，缝合提睾肌和腹外斜肌腱膜图 1-8。再逐层缝合皮下组织和皮肤。术中注意事项、术后处理同一般腹股沟斜疝修复术。经腹腔疝囊高位离断术。手术步骤1.切口 此种手术的切口应比经腹股沟途径的切口稍高。在病侧腹股沟管内环上方约 0.5cm处（相当于病侧下腹部自然皱襞平面）作一长约 3cm的横切口；切口的内侧端起于病侧腹直肌外缘。切开皮肤和浅筋膜后，
40、按切口大小切开腹外斜肌腱膜图 21。再顺肌纤维方向切开腹内斜肌，并将其钝性分离，向上下拉开。然后沿皮肤切口横向切开腹横肌和腹膜，进入腹腔。注意避开髂腹下神经和腹壁下血管。2-1 切开腹外斜肌腱膜（虚线为分开腹内斜肌处） 2-2 进入腹腔后，提起下缘腹膜，找到疝囊口2.显露疝囊口 用蚊式止血钳提起切口下缘的腹膜向下牵拉后，即可见内环处的疝囊口图 22。伸入小指检查疝囊内情况。3.剪断疝囊口后唇腹膜 另用数把蚊式止血钳将内环处疝囊口后唇的腹膜提起，沿后唇后侧（即囊口下侧）分离并横向剪断腹膜图 23。2-3 进入腹腔后，提起下缘腹膜，找到疝囊口沿疝囊口后唇剪断腹膜2-4 进入腹腔后，提起下缘腹膜，找
41、到疝囊口沿疝囊口后唇剪断腹膜缝合腹膜旷置疝囊图 2 小儿经腹腔疝囊高位离断术4.缝合腹膜 将腹壁的腹膜切口上缘与剪断的疝囊口后唇的腹膜下缘用细丝线连续缝合，闭合腹腔图 24。这样，就可将疝囊和内环附近的腹膜一样旷置在腹腔外，腹腔内容物再也不会经内环处的疝囊口进入疝囊内，达到高位处理疝囊的目的。5.缝合腹壁 逐层缝合腹壁各层。术中注意事项、术后处理本手术适用于婴幼儿先天性腹膜鞘突未闭而形成的腹股沟斜疝和用其他方法修复的术后复发性斜疝。在手术过程中，切口位置十分重要。太高、太低和太内、太外均不易找到内环开口处，需要注意。此外，在剪断内环后唇的腹膜时，必须将腹膜与腹膜外结缔组织分开，否则会误伤输精管
42、、腹壁下血管和膀胱。其余同“一般腹股沟斜疝修复术”。小隐静脉结扎与分段切除术手术步骤小隐静脉在小腿后侧皮下组织内上行，至腘窝横纹下进入深筋膜，再继续上行，在腘窝横纹上23cm 处进入腘静脉。图 1 小隐静脉高位结扎与分段切除术在腘窝横纹上 23cm 处作一长约 5cm的横切口。切开深筋膜后，结扎、切断进入小隐静脉的各分支，找到小隐静脉进入腘窝静脉的汇合处图 1。腘静脉外侧有胫神经，内侧有腘动脉，应避免损伤。分离小隐静脉后，在近心端作高位结扎和切断。远心端同大隐静脉一样进行分段结扎和抽除。术中注意事项、术后处理同大隐静脉高位结扎、切除术。 新生儿皮下坏疽切开引流术图 1 新生儿皮下坏疽新生儿皮下
43、坏疽是新生儿时期特有的常见的严重感染症之一，细菌（多半是金黄色葡萄球菌，偶为绿脓杆菌或绿色链球菌）在皮下脂肪和结缔组织内，引起广泛坏死，对患儿生命威胁极大。病变常发于腰骶、背、臀部。治疗方法除提高全身抵抗力、控制感染外，应及早在病变外作充分引流，减轻炎性张力；切不可等待波动出现再作切开引流，以免失去抢救患儿的良机图 1。适应证新生儿皮下坏疽者，都应切开引流。术前准备1.手术引流前，应全身应用抗生素。2.应备新鲜血 3050ml，以补充切开引流时的失血。图 2 预先将小油纱布叠成细条3.为缩短手术时间，减少术中渗血，应于术前预先将小的凡士林纱布条做好，备引流时使用图 2。麻醉硫喷妥钠肌肉注射基础麻醉。剂量应在 5mg/kg以内，浓度为 1.25%或更低。氯胺酮肌肉注射尤其适用于小儿。手术步骤1.体位 选择体位以手术方便、不影响患儿呼吸为原则。一般采用俯卧位，一侧垫高，面部转向垫高侧。2.皮肤消毒 用 75%酒精或 12000 新洁而灭液消毒两次。
