1、拔牙手术知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有 需要在 麻醉下拔牙治疗。治疗的目的及预期效果： 手术潜在风险和对策：医生告之我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据病人的不同情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊问题可与我的医生讨论。1. 我理解任何麻醉都存在有风险。2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心，皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此次手术可能发生的风险：1)牙折断，2) 牙槽骨折断，3)上颌结节折断，4) 邻牙或对颌牙
2、折断或损伤，5) 下颌骨折断，6)颞下颌关节脱位，7)牙根进入上颌窦，8)出血，9) 牙龈损伤，10) 下唇损伤。11)下颌管损伤，12)颏神经损伤，13)舌神经损伤，14)舌及口底损伤，15)上颌窦底穿孔，16) 拔牙术后疼痛，17)拔牙术后感染，18)干槽症，19)颞下颌关节炎，20)张口受限，21) 皮下气肿，22)手术，药物和麻药的并发症，可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病
3、情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5. 我理解如果我不尊医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择：我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我授权医生对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名： 签名日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权的亲属签名： 与患者的关系： 签名日期： 年 月 日医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗或治疗后可能发生的并发证和风险，可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名： 签名日期： 年 月 日
