1、1AEFI 个案调查表一、基本情况1、编码* 2、姓名* 3、性别* 1 男 2 女 4、出生日期* 年 月 日 /5、职业 6、现住址 7、联系电话 8、监护人 二、既往史1、接种前患病史 1 有 2 无 3 不详 如有，疾病名称 2、接种前过敏史 1 有 2 无 3 不详 如有，过敏史名称 3、家族患病史 1 有 2 无 3 不详 如有，疾病名称 4、既往异常反应 1 有 2 无 3 不详 如有，反应发生日期 年 月 日 /接种疫苗名称 临床诊断 三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗 1 疫苗 2 疫苗 31、疫苗名称* 2、规格（剂/支或粒） 3、生产企业* 4、疫苗批号* 5
2、、有效日期 6、有无批签发合格证书 27、疫苗外观是否正常 8、保存容器 9、保存温度（） 10、送检日期 11、检定结果是否合格 四、稀释液情况疫苗 1 疫苗 2 疫苗 31、稀释液名称 2、规格（ml/支） 3、生产企业 4、稀释液批号 5、有效日期 6、稀释液外观是否正常 7、保存容器 8、保存温度（） 9、送检日期 10、检定结果是否合格 五、注射器情况疫苗 1 疫苗 2 疫苗 31、注射器名称 2、注射器类型 3、规格（ml/支） 4、生产企业 5、注射器批号 6、有效日期 7、送检日期 8、检定结果是否合格 六、接种实施情况疫苗 1 疫苗 2 疫苗 31、接种日期* 2、接种剂次*
3、 3、接种剂量（ml 或粒）* 4、接种途径* 35、接种部位* 6、接种单位 7、接种地点 8、接种人员 9、有无预防接种培训合格证 10、接种实施是否正确* 七、临床情况1、反应发生日期* 年 月 日 /2、发现/就诊日期 年 月 日 /3、就诊单位 4、主要临床经过* 发热（腋温）* 1 轻度（37.1-37.5） 2 中度（37.6-38.5）3 重度（38.6） 4 无 局部红肿（直径 cm）* 1 弱反应（2.5） 2 中反应（2.6-5.0）3 强反应（5.0） 4 无 局部硬结（直径 cm）* 1 弱反应（2.5） 2 中反应（2.6-5.0）3 强反应（5.0） 4 无 5、
4、初步临床诊断 6、是否住院* 1 是 2 否 如是，医院名称 病历号 住院日 年 月 日 /出院日期 年 月 日 /7、病人转归* 1 痊愈 2 好转 3 后遗症 4 死亡 5 不详 如死亡，死亡日期 年 月 日 /是否进行尸体解剖 1 是 2 否 尸体解剖结论 八、其它有关情况41、疫苗流通情况及接种组织实施过程 2、同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况 3、同品种疫苗既往接种剂次数及反应发生情况 4、当地类似疾病发生情况 九、报告及调查情况1、反应获得方式* 1 被动监测报告 2 主动监测报告 2、报告日期* 年 月 日 /3、报告单位* 4、报告人 5、联系电话 6、调查日期* 年 月 日
5、 /7、调查单位 8、调查人 十、结论1、做出结论的组织* 1 医学会鉴定组织 2 异常反应调查诊断专家组 3 疾控机构 4 医疗机构 5 接种单位 组织级别* 1 省级 2 市级 3 县级 4 乡级 5 村级 2、反应分类* 1 一般反应 2 异常反应 3 疫苗质量事故 4 实施差错事故5 偶合症 6 心因性反应 7 不明原因 8 待定 如为异常反应，机体损害程度* 1 一级甲等 2 一级乙等 3 二级甲等 4 二级乙等 5 二级丙等 6 二级丁等 7 三级甲等 8 三级乙等 9 三级丙等10 三级丁等 11 三级戊等 12 四级 13 待定 3、最终临床诊断 4、是否群体性 AEFI 1 是 2 否 如是，群体性 AEFI 编码 5说明：*为关键项目
