1、八、压疮的预防及护理项目评分细则 分值 扣分标准 扣分原因得分目的10%1、根据患者不同卧位观察骨突出和受压部位。2、了解患者皮肤营养状况：皮肤弹性、颜色、温度感觉。3、了解患者受压皮肤状况：潮湿压红，压红消退时间、水泡、破溃感染。4、了解患者躯体活动能力：有无肢体活动障碍、意识状态。5、了解患者全身状态（高热、消瘦、或者肥胖、昏迷或者躁动、疼痛、年老体弱、大小便失禁，水肿等高危因素。6、对患者的压疮分期进行判断：淤血红润期、炎症浸润期、溃疡期。7、为有压疮患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。1122211未说明目的不得分，目的不明确不全面酌情扣分评估患者10%1、患者营养状况。2、局部皮肤
2、状态。3、压疮的危险因素。4、对出现压疮的患者，评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等，分析导致压疮的危险因素，并告知患者/家属进行压疮治疗。2233每项未做不得分评估不全面酌情扣分操作前准备10%素质要求：无长指甲，洗手，戴口罩物品准备：大毛巾一条、患者服一套、棉签一袋、袋装纱布一袋、袋装手纸一袋、软枕一个、滑石粉一袋、50%乙醇、氨尔碘一瓶、必要时备屏风、气圈及气圈套、听诊器一个、5ml 注射器一个、治疗碗一个28一项不合格扣 1 分少备一项扣1 分物品定位不合理扣 1 分实施要点70%操作要点40%减少局部受压：1、对活动能力受限的患者，定时被动变换体位，每两小时一次。2、受压皮肤在解除
3、压力 30 分钟后，压红不消退者，应该缩短翻身时间。3、长期卧床患者可以使用充气气垫床或者采取局部减压措施。4、骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。5、躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴膜予以局部保护。皮肤保护：1、温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液。2、肛周涂保护膜，防止大便刺激。3、对大小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥。4、感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。5、加强营养，根据患者情况，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要时，少食多餐。6、在护理过程中，如压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医师沟通进行处理。压疮护理：1、淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身
4、次数；局部皮肤用透明贴或减压贴保护。2、炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。3333333223333未定时翻身不得分未做到位扣2 分每次未做不得分不全面酌情扣分3、溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养的摄入，促进创面愈合。3评价10%1、 患者/家属能够知晓压疮的危险因素，对护理措施满意。2、 预防压疮的措施到位。3、 促进压疮愈合。334每项未做不得分做不到位酌情扣分注意事项20%1、遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全原则2、教会患者及家属预防压疮的措施。3、指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。4、指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼。5、帮助患者选择适当的措施，预防压疮，促进愈合。44444每缺一项扣2 分沟通交流语言1、xxx，您好！我来协助您翻个身吧，卧床病人经常翻身可以有效减轻局部皮肤受压情况，一般情况每 2h 翻身一次，我们要坚持做，这样就不会发生皮肤的损害。2、您现在的卧位舒适吗？2h 后我再来协助您变换体位，谢谢您的配合。3、您长期卧床，一定要防止皮肤损伤，我为您准备了气垫床（气圈） 。
