1、 医学考试之家论坛（）2017 年检验技师考试临床血液学第十六章复习笔记白血病第一节 概 述白血病(1eukemia)是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，因白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中，白血病细胞大量增生累积，使正常造血受抑制并浸润其他器官和组织。根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，将白血病分为急性和慢性两大类。急性白血病(AL)的细胞分化停滞在较早阶段，多为原始细胞及早期幼稚细胞，病情发展迅速，自然病程仅几个月。慢性白血病(CL)的细胞分化停滞在较晚的阶段，多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞，病情发展缓慢，自然病程为数年。其
2、次，根据主要受累的细胞系列可将 AL 分为急性淋巴细胞白血病(简称急淋白血病或急淋，actlte lymphoblastic leukemia，ALL)和急性髓细胞白血病(简称急粒白血病或急粒，actlte myeloid leukemia，AML)。CL 则分为慢性髓细胞白血病(简称慢粒白血病或慢粒，chronic myeloid leukemia，CML)，慢性淋巴细胞白血病(简称慢淋白血病或慢淋，chronic lymphoblastic leIlkemia，CLL)及少见类型的白血病如：毛细胞白血病(hairy cell leukemia，HCL)、幼淋巴细胞白血病(prolympho
3、cyte leukemia，PLL)等。【发病情况】我国白血病发病率约为 2.76/10 万。在恶性肿瘤所致的死亡率中，白血病居第 6 位(男)和第 8 位(女)；儿童及 35 岁以下成人中，则居第 1 位。我国 AL 比 CL 多见(约 5.5：1)，其中 AML 最多(1.62/10 万)，其次为 ALL(O.69/10 万)，CML(O.36/10 万)，CLL 少见(0.05/10 万)。男性发病率略高于女性(1.81：1)。成人 AL 中以 AMI.多见。儿童以 ALL 多见。CMI。随年龄增长而发病率逐渐升高。CLL 在 50 岁以后发病才明显增多。医学考试之家论坛（）我国白血病发
4、病率与亚洲其他国家相近，低于欧美国家。尤其是 CLL 不足白血病的5%，而在欧美国家则占 25%30%。【病因和发病机制】人类自血病的病因尚不完全清楚。(一)生物因素主要是病毒和免疫功能异常。成人 T 细胞白血病/淋巴瘤(ATL)可由人类 T 淋巴细胞病毒 I 型(human T lymptlocytot.roptlic virus-，HTLV-I)所致。病毒感染机体后，作为内源性病毒整合并潜伏在宿主细胞内，一旦在某些理化因素作用下，即被激活表达而诱发白血病；或作为外源性病毒由外界以横向方式传播感染，直接致病。部分免疫功能异常者，如某些自身免疫性疾病患者白血病危险度会增加。(二)物理因素包括
5、X 射线、 射线等电离辐射。早在 1911 年首次报道了放射工作者发生白血病的病例。据国外调查的资料证实，19291942 年放射科医师白血病的发病率为非放射科医师的 10 倍，而后随着对防护的重视和防护措施的不断完善，发病率渐减少。日本广岛及长崎受原子弹袭击后，幸存者中自血病发病率比未受照射的人群高 30 倍和 17 倍，患者多为 AL和 CML。此外，过去对强直性脊柱炎用放射治疗，真性红细胞增多症用 32P 治疗，其白血病发病率也较对照组高。研究表明，大面积和大剂量照射可使骨髓抑制和机体免疫力下降，DNA 突变、断裂和重组，导致白血病的发生。(三)化学因素多年接触苯以及含有苯的有机溶剂与白
6、血病发生有关。早年制鞋工人(接触含苯胶水)的发病率高于正常人群的 320 倍。有些药物可损伤造血细胞引起白血病，如氯霉素、保泰松所致造血功能损伤者发生白血病的危险性显著增高；乙双吗啉是乙亚胺的衍生物，具医学考试之家论坛（）有极强的致染色体畸变和致白血病作用，与白血病发生有明显关系。抗肿瘤药物中烷化剂和拓扑异构酶抑制剂被公认为有致白血病的作用。化学物质所致的白血病以 AML 为多。(四)遗传因素家族性白血病约占白血病的千分之七。单卵孪生子，如果一个人发生白血病，另一个人的发病率为 1/5，比双卵孪生者高 12 倍。Downs 综合征(唐氏综合征)有 21 号染色体三体改变，其白血病发病率达 50
7、/10 万，比正常人群高 20 倍。先天性再生障碍性贫血(Fanconi贫血)、Bloom 综合征(侏儒面部毛细血管扩张)、共济失调一毛细血管扩张症及先天性免疫球蛋白缺乏症等白血病发病率均较高，表明白血病与遗传因素有关。(五)其他血液病某些血液病最终可能发展为白血病，如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。一般说来，白血病发生至少有两个阶段：各种原因所致的单个细胞原癌基因决定性的突变，导致克隆性的异常造血细胞生成；进一步的遗传学改变可能涉及一个或多个癌基因的激活和抑癌基因的失活，从而导致白血病。通常理化因素先引起单个细胞突变，尔后因机体遗传易感性和免疫力低下，病
8、毒感染、染色体畸变等激活了癌基因(如 ras 家族)，并使部分抑癌基因失活(如 p53 突变或失活)及凋亡抑制基因(如 bcl-2)过度表达，导致突变细胞凋亡受阻，恶性增殖。第二节 急性白血病AL 是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞(白血病细胞)大量增殖并抑制正常造血，广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器。表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。【分类】国际上常用的法美英 FAB 分类法将 AL 分为 ALL 及 AML 两大类。医学考试之家论坛（）AML 共分 8 型。M0(急性髓细胞白血病微分化型，minimally differentiated AML)骨髓原始细
9、胞30%，无嗜天青颗粒及 AHer。小体，核仁明显，光镜下髓过氧化物酶(MPO)及苏丹黑 B 阳性细胞10%，单核细胞30%。M4(急性粒一单核细胞白血病，acute myelomonocytic leukemia，AMML)骨髓中原始细胞占 NEC 的 30%以上，各阶段粒细胞占 30%80%，各阶段单核细胞20%。M4E0(AML with eosinophilia)除上述 M4 型各特点外，嗜酸性粒细胞在 NEC 中5%。M5(急性单核细胞白血病 acute monocytic leukemia，AmoL)骨髓 NEC 中原单核、幼单核及单核细胞80%。如果原单核细胞80%为：M5a、1
10、2m)为主。L3(Burkitt 型)：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深。WHO 髓系和淋巴肿瘤分类法(2001)将患者 I 临床特点与形态学(motphology)和细胞化学、免疫学(immunology)、细胞遗传学(cytogenetics)和分子生物学(molectalar biology)结合起来，形成 MICM 分型。如 APL 的诊断，更强调染色体核型和分子学结果。在 FAB 分类基础上增设了有特定细胞遗传学和基因异常的 AML、伴多系增生异常的 AML 和治疗相关的 AML等三组白血病亚型。【临床表现】AL 起病急缓不一。急者可以是
11、突然高热，类似“感冒”，也可以是严重的出血。缓慢者常为脸色苍白、皮肤紫癜，月经过多或拔牙后出血难止而就医时被发现。(一)正常骨髓造血功能受抑制表现1.贫血 部分患者因病程短，可无贫血。半数患者就诊时已有重度贫血，尤其是继发于MDS 者。2.发热 半数患者以发热为早期表现。可低热，亦可高达 3940以上，伴有畏寒、出汗等。虽然白血病本身可以发热，但高热往往提示有继发感染。感染可发生在各个部位，以口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见，可发生溃疡或坏死；肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见，严重时可致败血症。最常见的致病菌为革兰阴性杆菌，如肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、产气杆菌等；革兰阳性球菌的发病率
12、有所上升，如金黄包葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪链球菌、肠球菌等。长期应用抗生素者，可出现真菌感染，如念珠菌、医学考试之家论坛（）曲霉菌、隐球菌等。因患者伴有免疫功能缺陷，可发生病毒感染，如单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒感染等。偶见卡氏肺孢子虫病。3.出血 以出血为早期表现者近 40%。出血可发生在全身各部位，以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。眼底出血可致视力障碍。APL 易并发凝血异常而出现全身广泛性出血。颅内出血时会发生头痛、呕吐、瞳孔大小不对称，甚至昏迷而死亡。有资料表明 AL 死于出血者占 62.24%，其中 87%为颅内出血。大量白血病细胞在血管中淤滞及浸润、血
13、小板减少、凝血异常以及感染是出血的主要原因。(二)白血病细胞增殖浸润的表现1.淋巴结和肝脾肿大 淋巴结肿大以 ALL 较多见。纵隔淋巴结肿大常见于 T 细胞 ALL。白血病患者可有轻至中度肝脾大，除 CML 急性变外，巨脾罕见。2.骨骼和关节 常有胸骨下段局部压痛。可出现关节、骨骼疼痛，尤以儿童多见。发生骨髓坏死时，可引起骨骼剧痛。3.眼部 粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤(granulocytic sarcoma)或绿色瘤(chloroma)常累及骨膜，以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。4.口腔和皮肤 AL 尤其是 M4 和 M5，由于白血病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀；皮肤可出现蓝灰
14、色斑丘疹，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。5.中枢神经系统白血病(2NSL)CNSL 可发生在疾病各个时期，但常发生在治疗后缓解期，这是由于化疗药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭，因而引起 CNSL。以 ALL 最常见，儿童尤甚，其次为 M4、M5 和 M2。临床上轻者表现头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。医学考试之家论坛（）6.睾丸 睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽无肿大，但在活检时往往也发现有白血病细胞浸润。睾丸白血病多见于 ALL 化疗缓解后的幼儿和青年，是仅次于 CNSL 的白血病髓外复发的根源。此外，白血病可浸润其他组织器官。
15、肺、心、消化道、泌尿生殖系统等均可受累。【实验室检查】(一)血象大多数患者白细胞增多，超过 10109/L 以上者，称为白细胞增多性白血病。也有白细胞计数正常或减少，低者可2。(五)染色体和基因改变白血病常伴有特异的染色体和基因改变。例如 90%的 M3 有 t(15；17)(q22；q21)，该易位使 15 号染色体上的 PML(早幼粒白血病基因)与 17 号染色体上 RARa(维 A 酸受体基因)形成PML-RARa 融合基因。这是 M3 发病及用全反式维 A 酸治疗有效的分子基础。常见 AML 的染色体异常见表 694。#FormatImgID_3#(六)血液生化改变血清尿酸浓度增高，特
16、别在化疗期间。尿酸排泄量增加，甚至出现尿酸结晶。患者发生 DIC 时可出现凝血象异常。M5 和 M4 血清和尿溶菌酶活性增高，其他类型 AL 不增高。出现 CNSL 时，脑脊液压力升高，白细胞数增加，蛋白质增多，而糖定量减少。涂片中可找到白血病细胞。【诊断和鉴别诊断】根据临床表现、血象和骨髓象特点，诊断白血病一般不难。但因白血病细胞类型、染色体改变、免疫表型和融合基因的不同，治疗方案及预后亦随之改变，故初诊患者应尽力获得全面 MICM 资料，以便评价预后，指导治疗，并应注意排除下述疾病。(一)骨髓增生异常综合征医学考试之家论坛（）该病的 RAEB 及 RAEBt 型除病态造血外，外周血中有原始
17、和幼稚细胞，全血细胞减少和染色体异常，易与白血病相混淆。但骨髓中原始细胞小于 20%。WHO 分类法已将 RAEBt(原始细胞 20%30%)划为 AL。(二)某些感染引起的白细胞异常如传染性单核细胞增多症，血象中出现异形淋巴细胞，但形态与原始细胞不同，血清中嗜异性抗体效价逐步上升，病程短，可自愈。百日咳、传染性淋巴细胞增多症、风疹等病毒感染时，血象中淋巴细胞增多，但淋巴细胞形态正常，病程良性。骨髓原幼细胞不增多。(三)巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血有时可与红白血病混淆。但前者骨髓中原始细胞不增多，幼红细胞 PAS反应常为阴性，予以叶酸、VitBl2 治疗有效。(四)急性粒细胞缺乏症恢复期在药物或某
18、些感染引起的粒细胞缺乏症的恢复期，骨髓中原、幼粒细胞增多。但该症多有明确病因，血小板正常，原、幼粒细胞中无 Auer 小体及染色体异常。短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常。【治疗】白血病确诊后，医生应权衡患者知情权和保护性医疗制度，以适当的方式告知患者和家属。根据患者的 MIC：M 结果及临床特点，进行预后危险分层，按照患方意愿、经济能力，选择并设计最佳完整、系统的方案治疗。考虑治疗需要及减少患者反复穿刺的痛苦，建议留置深静脉导管。适合行异基因造血干细胞移植(HSCT)者应抽血做 HLA 配型。(一)一般治疗医学考试之家论坛（）1.紧急处理高白细胞血症 当循环血液中白细胞数200109/L，患者可产
19、生白细胞淤滞(LeLlkostasis)，表现为呼吸困难，低氧血症，呼吸窘迫，反应迟钝、言语不清、颅内出血等。病理学显示白血病血栓栓塞与出血并存，高白细胞不仅会增加患者早期死亡率，也增加髓外白血病的发病率和复发率。因此当血中白细胞100109/L 时，就应紧急使用血细胞分离机，单采清除过高的白细胞(M3 型不首选)，同时给以化疗和水化。可按白血病分类诊断实施相应化疗方案，也可先用所谓化疗前短期预处理：ALL 用地塞米松 10mg/m2，静脉注射；AML 用羟基脲 1.52.5g/6h(总量 610g/d)约 36 小时，然后进行联合化疗。需预防白血病细胞溶解诱发的高尿酸血症、酸中毒、电解质紊乱
20、、凝血异常等并发症。2.防治感染 白血病患者常伴有粒细胞减少，特别在化疗、放疗后粒缺将持续相当长时间。粒缺期间，患者宜住层流病房或消毒隔离病房。GCSF 可缩短粒缺期，用于 ALL，老年、强化疗或伴感染的 AML。发热应做细菌培养和药敏试验，并迅速进行经验性抗生素治疗。详见本篇第七章。3.成分输血支持 严重贫血可吸氧、输浓缩红细胞维持 Hb80g/L，白细胞淤滞时，不宜马上输红细胞以免进一步增加血黏度。如果因血小板计数过低而引起出血，最好输注单采血小板悬液。在输血时为防止异体免疫反应所致无效输注和发热反应，可以采用白细胞滤器去除成分血中的白细胞。拟行异基因 HSCT 者及为预防输血相关移植物抗
21、宿主病(TA-GVHD)，输注前应将含细胞成分血液辐照 2530Gy，以灭活其中的淋巴细胞。4.防治高尿酸血症肾病 由于自血病细胞大量破坏，特别在化疗时更甚，血清和尿中尿酸浓度增高，积聚在肾小管，引起阻塞而发生高尿酸血症肾病。因此应鼓励患者多饮水。最好 24 小时持续静脉补液。使每小时尿量150ml/m2 并保持碱性尿。在化疗同时给予别嘌醇每次 100mg，每日 3 次，以抑制尿酸合成。少数患者对别嘌醇会出现严重皮肤过敏，应予注意。当患者出现少尿和无尿时，应按急性肾衰竭处理。5.维持营养 白血病系严重消耗性疾病，特别是化疗、放疗的副作用引起患者消化道黏膜炎及功能紊乱。应注意补充营养，维持水、电
22、解质平衡，给患者高蛋白、高热量、易消化食物，必要时经静脉补充营养。医学考试之家论坛（）(二)抗白血病治疗抗白血病治疗的第一阶段是诱导缓解治疗，化学治疗是此阶段白血病治疗的主要方法。目标是使患者迅速获得完全缓解(complete remission，CR)，所谓 CR，即白血病的症状和体征消失，外周血中性粒细胞绝对值1.5109/L，血小板100109/L，白细胞分类中无白血病细胞；骨髓中原始粒 I 型+型(原单+幼单或原淋+幼淋)5%，M3 型原粒+早幼粒5%，无 Auer 小体，红细胞及巨核细胞系列正常，无髓外白血病。理想的 CR 为初诊时免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标志消失。达到 C
23、R 后进入抗白血病治疗的第二阶段，即缓解后治疗，主要方法为化疗和造血干细胞移植(HSCT)。诱导缓解获 CR 后，体内仍有残留的白血病细胞，称之为微小残留病灶(MRD)。此时，AL 体内白血病细胞的数量大约由发病时的 10101012 降至 108109；同时中枢神经系统、眼眶、睾丸及卵巢等髓外组织器官中，由于常规化疗药物不易渗透，也仍可有白血病细胞浸润。为争取患者长期无病生存(DFS)和痊愈，必须对 MRI)进行 CR 后治疗，以清除这些复发和难治的根源。1.ALL 治疗 随着支持治疗的加强、多药联合方案的应用、大剂量化疗和 IISCT 的推广，成人 ALL 的预后已有很大改善，CR 率可达
24、到 80%90%。ALL 治疗方案选择需要考虑年龄、ALL 亚型、治疗后的 MRI)和耐药性、是否有干细胞供体及靶向治疗的药物等。(1)诱导缓解治疗：长春新碱(VCR)和泼尼松(P)组成的 VP 方案是急淋诱导缓解的基本方案。VP 方案能使 50%的成人 ALL 获 CR，CR 期 38 个月。VCR 主要毒副作用为末梢神经炎和便秘。VP 加蒽环类药物(如柔红霉素，DNR)组成 DVP 方案，CR 率可提高至 70%以上，但蒽环类药物有心脏毒性作用，对儿童尤甚。DNR、阿霉素、去甲氧柔红霉素(IDA)、表柔比星的累积量分别达 1000mg/m2、500mg/m2、300mg/m2 和 900m
25、g/m2 时，心脏毒性风险为1%10%。DVP 再加左旋门冬酰胺酶(L-ASP)即为 DVLP 方案，L-ASP 提高患者 DFS，是大多数 ALL 采用的诱导方案。L-ASP 的主要副作用为肝功能损害、胰腺炎、凝血因子及白蛋白合成减少和过敏反应。医学考试之家论坛（）在 DVLP 基础上加用其他药物，包括环磷酰胺(CTX)或阿糖胞苷(Ara-C)，可提高 T-ALL的 CR 率和 DFS。成熟 BALL 和 ALL-L3 型采用含大剂量(HD)CTX 和 HDMTX(甲氨蝶呤)方案反复短程强化治疗，总生存率已由不足 10%达 50%以上。伴有 t(9；22)的 ALL 可以合用伊马替尼进行靶向
26、治疗。(2)缓解后治疗：缓解后强化巩固、维持治疗和中枢神经系统白血病(CNSL)防治十分必要。如未行异基因 HSCT，ALL 巩固维持治疗一般需 3 年。定期检测 MRD 并根据亚型决定巩固和维持治疗强度和时间。LASP 和 HD MTX 已广为应用并明显改善了治疗结果。HD MTX 的主要副作用为黏膜炎，肝肾功能损害，故在治疗时需要充分水化、碱化和及时甲酰四氢叶酸钙解救。大剂量蒽环类、依托泊苷和 Ara-C 在巩固治疗中作用，尤其是远期疗效仍待观察。对于 ALI。，即使经过强烈诱导和巩固治疗，仍需维持治疗。巯嘌呤(6MP)和 MTX 联合是普遍采用的有效维持治疗方案。一般控制白细胞在 310
27、9/L 以下，以控制 MRD。为预防CNSL，鞘内注射 MTX l0mg，每周一次，至少六次。复发指 CR 后在身体任何部位出现可检出的白血病细胞，多在 CR 后两年内发生，以骨髓复发最常见。此时可选择原诱导化疗方案再诱导，如 DVP 方案，CR 率可达 29%69%。若选用 HD AraC 联合米托蒽醌(NVT)或其他药物如氟达拉滨，效果更好。如复发在首次 CR期 18 个月后，再次诱导化疗缓解几率相对高。但 ALL 一旦复发，不管采用何种化疗方案和再缓解率多高，总的二次缓解期通常短暂(中位 23 个月)，长期生存率30109/L 的前 B-ALL 和 100109/L 的 T-ALL；获
28、CR 时间46 周，CR 后 MRD 偏高，在巩固维持期持续存在或仍不断增加。详见本篇第二十章。2.AML 治疗 近年来，由于强烈化疗、HSCT 及有力的支持治疗，60 岁以下 AMI。患者的预后有很大改善，约 30%50%的患者可望长期生存。(1)诱导缓解治疗：DA(3+7)方案：DNR 45mg/(m2d)静脉注射，第 13 天；AraC 100mg/(m2d)，持续静脉滴注，第 17 天。60 岁以下患者，总 CR 率为 63%(50%80%)。用 NVT 812mg/(m2d)替代 I)NR，效果相等，但心脏毒性低。用 IDA 12mg/(m2d)代替DNR，年轻患者中 CR 率增加。
29、IDA+AraC+vPl6 联合应用可使年轻 AML。患者获得 80%CR 率。HD Ara-C 方案不增加 CR 率，但对延长缓解期有利。剂量增加的诱导化疗能提高一疗程 CR率和缓解质量，但相关毒性亦随之增加。国内创用 HoAP 或 HA(H 高三尖杉酯碱 36mg/d，静脉滴注 57 天)方案诱导治疗 AML，CR 率为 60%65%。1 疗程获 CR 者 DFs 长，经过 2 个疗程诱导才达 CR 者 5 年 DFS 仅 10%。达 CR 所用的诱导时间越长则 DFS 越短。2 个标准疗程仍未 CR 者提示患者-原发耐药存在，需换方案或进行异基因 HSCT。APL 患者采用 ATRA 2
30、545mg/(m2d)口服治疗直至缓解。ATRA 可诱导带有 t(15；17)(q22；q21)/PML-RARa融合基因的早幼粒白血病细胞分化成熟。ATRA+化疗的 CR 率为 70%95%，同时降低“维 A酸综合征”的发生率和死亡率。维 A 酸综合征多见于 APL 单用 ATRA 诱导过程中，发生率为3%30%，发生机制可能与细胞因子大量释放和黏附分子表达增加有关。临床表现为发热、体重增加、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺间质浸润、胸腔积液、心包积液、皮肤水肿、低血压、急性肾功能衰竭甚至死亡。初诊时白细胞较高及治疗后迅速上升者易发生 ATRA 综合征。治疗包括暂时停服 ATRA，吸氧，利尿，地塞
31、米松 10mg 静脉注射，每日 2 次，白细胞单采清除和化疗等。ATRA 的其他不良反应为头痛、颅内压增高、骨痛、肝功能损害、皮肤与口唇干燥、阴囊皮炎溃疡等。APL 常伴有原发纤溶亢进，合并出血者除服用 ATRA 外，还需抗纤溶治疗，补充凝血因子和血小板。如有 DIC，可酌情应用小剂量肝素。对高白细胞的，APL，也可将砷剂作为一线药物。砷剂小剂量能诱导 APL 白血病细胞分化、大剂量则诱导其凋亡。成人用 O.1%的 As2O3(亚砷酸)注射液 10ml 稀释于 5%GS 或 NS 250500ml 中静医学考试之家论坛（）滴 34 小时，儿童剂量按体表面积 6mg/(m2d)，每日一次，4 周
32、为一疗程，每疗程可间隔 57 天，亦可连续应用，连用 2 个月未 CR 者应停药。(2)缓解后治疗：诱导 CR 是 AML 长期 DFS 关键的第一步，但此后若停止治疗，则复发几乎不可避免。复发后不行 HSCT 则生存者甚少。AML 缓解后治疗的特点为AML 的 CNSL 发生率仅 2%，初诊高白细胞、伴髓外病变、M4/M5、t(8；21)或 inv(16)、CD7+和 CD56+者应在 CR 后做脑脊液检查并鞘内预防性用药。国内多数单位在 AMI。CR 后仍将 CNSI_，预防列为常规，鞘内注药至少 1 次，但较 ALL 预防次数明显减少。AML 比 ALL 治疗时间明显缩短，APL 用 A
33、TRA 获得 CR 后采用化疗与 ATRA 或砷剂交替维持治疗 23 年较妥。高危组(见表 694)首选异基因 HSCT；低危组(不含 APL)首选 HD Ara-C 为主的强烈化疗，复发后再行异基因 HSCT；中危组强化疗、大剂量化疗+自体 HSCT、或同胞相合 HSCT均可。值得注意的是在属于中危组的正常核型 AML 中，也存在基因突变，NPMl 和 CEBPA 突变对预后有利，而 FLT3-ITD、MLL-PTD 突变等对预后不利。HD Ara-C 方案巩固强化，每剂 Ara-C 静滴 3 小时，连用 612 个剂量，可单用或与安吖啶、NVT、DNR、IDA 等联合使用。AMI。用 HD
34、 Ara-C 巩固强化至少 4 个疗程，或 1 次 HD Ara-C 后行自身 HSCT，长期维持治疗已无必要。HD AraC 的最严重并发症是小脑共济失调，发生后必须停药。皮疹、发热、眼结膜炎也常见，可用糖皮质激素常规预防。因贫困，年龄55 岁或有合并症不能采用上述治疗者，也可用常规剂量的不同药物组成化疗方案，每 12 月轮换巩固维持 2 年，但仅约 10%15%的患者能够长期生存。(3)复发和难治 AMI。的治疗：HD Ara-C 联合化疗：对年龄 55 岁以下，支持条件较好者，可选用之。新方案：如氟达拉滨、Ara-C 和 GCSFIDA(FLAGI)。对于年龄偏大或继发性 AML，可采用
35、预激化疗：GCSF 300g/d 皮下注射，d114；阿克拉霉素20mg/d，iv，d14；AraC 1015mg/m2，每 12 小时一次，皮下注射，d114。HSCT：除 HLA 相合的 GSCT 外还包括 HLA 部分相合或半相合的移植。免疫治疗：非清髓性干细胞移植(NST)、供体淋巴细胞输注(DLI)、抗 CD33 和 CD45 单抗也显示了一定的疗效。医学考试之家论坛（）3.老年 AL 的治疗大于 60 岁，由.MDS 转化而来、继发于某些理化因素、耐药、重要脏器功能不全、不良核型者，更应强调个体化治疗。多数患者化疗需减量用药，以降低治疗相关死亡率，少数体质好，支持条件佳者可采用类似年轻患者的方案治疗，有 HLA 相合同胞供体者可行 NST。【预后】急性白血病若不经特殊治疗，平均生存期仅 3 个月左右，短者甚至在诊断数天后即死亡。经过现代治疗，已有不少患者获得病情缓解以至长期存活。对于 ALL，19 岁且白细胞25109/L 者预后差。此外，继发性 AL、复发及有多药耐药者以及需较长时间化疗才能缓解者，预后均较差。合并髓外白血病预后也较差。需要指出的是，某些预后指标意义随治疗方法的改进而变化，如 TALL 和 L3 型 BALL，经有效的强化治疗预后已大为改观，约 50%60%的成人患者可以长期存活。
