1、第三章 癌痛规范治疗,上海同济大学附属第十人民医院 许 青 教授,癌痛20世纪末全世界的焦点问题,2000年让全世界的癌症患者不痛 WHO 1982,癌痛的现状,全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上 中国现有癌症患者260万人，每年新发患者180余万人 每一天他们在遭受癌痛折磨 全世界至少500万人中国至少100万人 尽管发达国家重视癌痛治疗，仍有50-80%癌症患者未获完全缓解疼痛,李同度：疼痛的药物治疗,我国癌症现状,我国城市肿瘤死亡率136/10万，为居民死亡原因的首位 现有癌症患者200多万 每年新发患者160万 癌症死亡人数近130万 癌痛发生率62% 30%重度疼痛
2、，30%中度疼痛，40%轻度疼痛 癌症死亡占全部死亡人口的百分率：发达国家：20，发展中国家： 18%,摘自：全国癌症止痛姑且息治疗培训班教材, 1998, 12: 117,癌痛的原因,80%由癌症本身引起：癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移10%与癌症治疗有关： 手术手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤，患肢痛化疗后：检塞性静脉炎，中毒性周围神经病变 放疗后：局部损害，周围神经损伤，纤维化，放射性脊髓病8%与癌症有关：衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等 2%与癌症无关：骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛,评估疼痛程度的分级法(1),视觉模拟法(VAS、划线法) 划一条横线(一般
3、长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线。 无痛 - 剧烈疼痛,评估疼痛程度的分级法(2),简易疼痛强度分级法(VRS),0级： 无痛 1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰 3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,第三节 癌 痛 治 疗,二.药物镇痛治疗（一）药物镇痛治疗基本原则1.首选口服给药2.按阶梯用药3.按时用药4.个体化给药5.注意具体细节,第三节 癌 痛 治 疗,1.首选口服给药口服：
4、方便、安全、无创、经济其它给药途径。,第三节 癌 痛 治 疗,2.按阶梯给药轻度疼痛：非甾体类抗炎药（以阿司匹林为代表）+辅助药物中度疼痛：弱阿片类药物（以曲马多为代表）+NSAID+辅助药物重度疼痛：强阿片类药物（以吗啡为代表）+NSAID+辅助药物,吗啡止痛机理,为什么WHO推荐吗啡作为强阿片药物代表治疗癌症疼痛,吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到，且价格不昂贵 研究较深，已能从多方面了解其特点。如：药代动力学方面、副作用、已有吗啡解毒药阿片受体拮抗剂纳络酮 起作用时间与半衰期相等 可随时增加剂量,镇痛药的给药原则,过量 镇痛 疼痛,PRN给药方案 持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量
5、,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,时间,时间,第三节 癌 痛 治 疗,2.阿片类镇痛药癌痛治疗基础药物供选择种类多，剂型多无剂量极限型（天花板效应）剂量滴定个体差异首选口服给药途径,第三节 癌 痛 治 疗,1）初始剂量滴定即释吗啡滴定方案缓释吗啡滴定方案控释羟考酮初始剂量滴定其它强效阿片类药初始剂量滴定方案,第三节 癌 痛 治 疗,即释吗啡滴定方
6、案：第1天 固定量=吗啡5-10mg q4h解救量=吗啡2.5-5mg q2-4h第2天 总固定量=前日总固定量+前日总解救量（总固定量分6次口服，即q4h）解救量=当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛评分2，改用等效量控释阿片,第三节 癌 痛 治 疗,缓释吗啡滴定方案：第1天 固定量=吗啡控缓释片10-30mg q12h解救量=吗啡控缓释片2.5-5mg q2-4h第2天 总固定量=前日固定量+前日总解救量（总固定量分2次口服，即q12h）解救量=当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛评分2,第三节 癌 痛 治 疗,羟考酮控释片滴定方案：第1天 固定量=羟考酮控释片10-20mg
7、q12h解救量=羟考酮即释片2.5-5mg q2-4h第2天 总固定量=前日固定量+前日总解救量（总固定量分2次口服，即q12h）解救量=当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛评分2,第三节 癌 痛 治 疗,其它强效阿片类药物：芬太尼透皮贴剂、美沙酮、左氧喃和氢吗啡酮按等效剂量换算高剂量阿片类换药，应在计算量基础上减去50%-70%,耐药性,疼痛的治疗不存在增加用药量和耐药性的问题。一旦有效剂量被确定，其有效性可保持数月，如果该剂量突然不能控制疼痛，最可能的原因是病情发生了变化，而不是产生了耐药性。,R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain,身
8、体依赖,身体依赖是一种生理状态的改变，表现为停用阿片药后出现的一系列戒断症状 身体依赖很容易通过逐渐减少剂量来避免 身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物,成 瘾,成瘾性即心理依赖，其特征是持续地渴求使用阿片类药物，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用 对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用药物的重要原因 大量研究表明使用吗啡止痛时，成瘾极少发生耐药性和身体依赖是连续使用阿片类药物正常的药理学反应。不应把成瘾性、身体依赖和耐药性相互混淆。,WHO 1996,luturrist 1989,癌痛治疗不宜使用度冷丁,1.止痛作用欠佳 2.用于慢性癌痛会产生较严重不良反应 3
9、.度冷丁不符合癌症三阶梯治疗的口原则,用于慢性癌痛会产生较严重不良反应,1.度冷丁代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增强了1倍，去甲哌替啶在体内半衰期长，约3-18小时才从体内清除1/2，其毒性反应为中枢神经系统的激惹毒性，可致精神异常，震颤，神志不清，惊厥等2.度冷丁作用时间短，需频繁给药，而代谢产物清除时间长(半衰期约为度冷丁的4倍)，易造成体内蓄积，加重神经毒性3.肾脏功能不良的患者会减缓药物清除加重其毒性反应,于世英：哌替啶不是最好的癌症止痛药，中国医学论坛报，1997,2月20日,用于慢性癌痛会产生较严重 不良反应,NCCN成人癌痛治疗指南解读,NCCN Guidelines,非
10、赢利性组织 全美临床肿瘤医生广泛接受的诊断、治疗标准 对肿瘤外科医生、放疗医生及从事肿瘤临床的护士均可受益。 已颁布100余个指南,主 要 内 容7个方面,癌痛的全面评估 止痛药物治疗分为短效滴定阶段和长效维持两个阶段 对副作用的预见性干预和治疗 癌痛的外科介入治疗 特殊疼痛的治疗 癌痛的心理干预 患者及家属的教育,癌痛的全面评估,肿瘤病史和治疗情况 详细了解癌痛的性质和程度病理分型（内脏、躯体、神经痛）部位、程度（休息和活动时均评估）持续时间（持续性、间断性、暴发痛情况） 既往疼痛病史及治疗情况 心理因素与癌痛,全面评估疼痛 (NOPQRST) 止痛治疗的前提,Number of Pains
11、 数量 Origin of Pain 起源，病因 Palliate and Potentiate 加重或缓解因素 Quality 性质 Radiation 有无放射 Severity/Suffering 程度/疼痛带来的其它不适 Timing 发生、持续时间,癌痛的治疗-给药途径的选择,尽量选择简便、安全的给药途径（口服、皮肤用药、舌下含服、直肠用药）静脉、皮下泵等途径只适用于不能用上述用药方式的患者,药物杀了流行天王 ?,！,癌痛治疗概览,癌痛的治疗,目前正用阿片,目前未用阿片,短效阿片滴定,短效阿片滴定,控缓释药物,始终坚持尽量无创、简便原则,控缓释药物,癌痛治疗- 1初始剂量滴定(Wha
12、t),未服用阿片药物的患者,NRS 7-10,NRS 4-6,NRS 1-3,短效阿片,预防性给予止吐、缓泻剂,随时治疗副反应,非阿片类药物辅助治疗,心理治疗,患者及家属的宣教,治疗同上，初始治疗24-48小时内再对疼痛、止痛疗效进行全面评估,初始治疗24小时内再对疼痛、止痛疗效进行全面评估,短效阿片滴定，中、重度初始治疗相同，均用强阿片,如此前未服用过止痛药，则可用NSAID或对乙酰氨基酚,短效阿片药物滴定（同中、重度癌痛的初始滴定）,或,24-72小时再评估随访,疼痛的治疗,遵循EEMMA原则 Evaluation (assessment) 评估（分析） Explanation 解释 Ma
13、nagement (treatment) 处理（治疗） Monitoring 监护 Attention to detail 注意细节,特殊疼痛问题,合并非感染性炎症,NSAIDor Steroid,除外肿瘤急症的骨痛,联合NSAIDs，滴定至有效剂量局部骨痛则考虑联合放疗或神经阻滞弥漫性骨痛，使用双磷酸盐，内分泌治疗，有针对性的化疗，也可考虑皮质激素和局部放疗,神经受压或无菌性炎症,使用糖皮质激素,神经病理性疼痛,阿片药物 抗抑郁药物 抗惊厥药物(卡马西平、苯妥因等）,介入治疗 局部治疗,联合治疗药物的指导,缓泻剂 止吐剂 NSAIDs 对乙酰氨基酚 抗抑郁药物 抗惊厥药物,小 结（NCCN指
14、南）,强调在治疗前对癌痛进行全面评估（质和量） 根据疼痛性质和程度选择治疗 应在治疗过程中对疼痛进行反复评估、注重随访 联合药物止痛 止痛同时予心理干预 对患者和家属进行止痛宣教 细化阿片类药物及一阶梯药物的剂量、调整策略 强调对毒性反应的预防和治疗 难治性疼痛可以考虑外科介入治疗,第四章 镇痛药不良反应的防治,上海同济大学附属第十人民医院 许 青 教授,当心！ 危险！,阿片类镇痛药的不良反应,阿片类药不良反应常见于用药初期或过量用药时不良反应发生及严重程度个体差异大积极预防治疗可减轻或避免阿片类药不良反应防治不良反应是镇痛治疗方案重要组成部分,阿片类镇痛药的不良反应,一、便秘 常见，并可能持
15、续存在于阿片类药治疗期 1.预防多饮水，多摄取含纤维素的食物，适当活动缓泻剂：适量番泻叶，麻仁丸或便乃通等如果3天未大便，应给予积极治疗 2. 治疗评估便秘的原因及程度；增加刺激性泻药的药剂量重度便秘强泻药：硫酸镁，比沙可定，乳果糖，山梨醇必要时灌肠；必要时减少阿片类药物的剂量，合用其他镇痛药。,阿片类镇痛药的不良反应,二、恶心呕吐发生率约30% ，用药初期发生，持续4-7天出现恶心呕吐及严重程度个体差异明显鉴别：其他便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血症等原因所致的恶心呕吐1.预防初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安2.治疗轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇重度：按时用止吐药，必要时用HT3受体
16、拮抗剂持续大于一周：减少阿片用量，换药或改给药途径,阿片类镇痛药的不良反应,三、 呼吸抑制危险因素：用药过量，肾功能不全 临床表现：次分，潮气量减少，潮式呼吸，紫绀，针 尖样瞳孔，嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷，心动过缓和低血压。严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡解救治疗：通畅呼吸道，辅助或控制通气呼吸复苏阿片拮抗剂：纳络酮 应注意阿片控释片体内持续释放问题,阿片类镇痛药的不良反应,四、嗜睡及过度镇静鉴别：镇静剂、高血钙症等所致嗜睡及过度镇静1. 预防:初次用药剂量不宜过高，慎滴定剂量2. 治疗：减少量用药，或换药，或改用药途径茶、咖啡兴奋剂；咖啡因；哌甲酯；右旋苯丙胺,阿片
17、类镇痛药的不良反应,五、尿潴留风险因素：镇静剂、腰麻、前列腺增生症等1.预防：停镇静剂，避免膀胱过度充盈，保障排尿环境2.治疗：诱导排尿（流水法，或热水冲法，按摩法）导尿换用镇痛药,阿片类镇痛药的不良反应,六、瘙痒1. 预防：皮肤清洁，避免不良刺激，透气松软内衣2. 治疗：轻度 皮肤护理，不需全身用药 严重 局部用药（凡士林、羊毛脂或尿素脂等润肤剂） 全身用药（H1 受体拮抗剂类抗组胺药，如苯海拉明，托 普帕敏，异丙嗪）,阿片类镇痛药的不良反应,七、眩晕1.预防 初次用阿片类药用量不宜过高2.方法 轻度 数日后可能自行缓解中重度 酌情减阿片类药剂量抗组胺，抗胆碱能或催眠镇静 药（苯海拉明或美克
18、洛嗪）,阿片类镇痛药的不良反应,八、精神错乱及中枢神经毒性反应危险因素：老年人，肾功能不全鉴 别：高血钙症，精神类药物治 疗：避免选用哌替啶！减低阿片类药用量氟哌啶醇,阿片类镇痛药的不良反应,九、药物滥用及成瘾问题药物滥用：具有精神作用、依赖作用、引发自杀企图或行为的药物在非医疗情况下使用DWAN系统调查显示: 合理医疗用药不增加阿片类药物滥用危险成瘾（精神依赖）：用药失控、强迫性用药、既使带来伤害也对继续用药有强烈渴望,阿片类镇痛药的不良反应,综上所述阿片类药不良反应除便秘外，大多是暂时可耐受的避免阿片药血药峰值浓度过高可预防严重不良反应不良反应严重时，可考虑换药或改变给药途径,当心！ 危险
19、！,NSAIDs 的不良反应,NSAIDs镇痛作用相对弱，有剂量封顶效应长期或大剂量用药，可能发生器官毒性反应常见不良反应：消化道溃疡、血小板功能异常、肾毒性,NSAIDs 的不良反应,高危患者：老年人、消化道溃疡病史、酒精过量、肝肾功能不全、长期大剂量用NSAIDsFDA统计NSAIDs发生消化道溃疡、出血及穿孔危险长期用药个月：-,NSAIDs 的不良反应,预防措施: 、选择适当的药物种类、长期用药控制用药剂量、联合用药预防消化道溃疡抗酸剂、受体拮抗剂、米索前列醇、奥美拉 唑等药物、注意合并症对用药的影响低血容量、低白蛋白血症,NSAIDs 的不良反应对血小板功能的影响,NSAIDs 的不
20、良反应对胃、十二指肠的毒性,NSAIDs 的不良反应,滥用问题NSAIDs常用，容易非处方获取，因此滥用相对较多占药物滥用人数的8.6（阿片类药滥用占3.8）,当心！ 危险！,辅助药物的不良反应,一、抗抑郁类药不良反应：口干、便干、视觉模糊、排尿困 难、尿潴留、震颤或癫痫发作等。禁 忌：严重心脑血管疾患、青光眼、癫痫、前列腺肥大、尿潴留、肠麻痹患者及孕妇。禁与单胺氧化酶抑制剂合用,辅助药物的不良反应,二、抗惊厥类药不良反应：恶心呕吐、食欲不振、头昏头痛、共济失调、嗜睡、疲劳、复视、眩晕、失眠、精神异常、低钠血症、皮疹、白细胞减少、肝损害、齿龈增生、骨质疏松及畸胎等禁忌：孕妇、严重心血管功能异常
21、、糖尿病及过敏注意：长期用药定期检查血象及电解质,辅助药物的不良反应,三、皮质激素类药不良反应：医源性库欣综合征、出血倾向、痤疮、骨质疏松、肌萎缩、低钾血症、 水钠潴留、血糖增高、欣快感、激动、疲劳、谵妄、定向障碍、抑郁、创口愈合不良、易感染。禁忌：消化道溃疡，血栓性静脉炎，严重精神病、活动性TB、严重高血压、病毒、细菌、真菌感染 未控，妊娠或哺乳期,辅助药物的不良反应,四、局部麻醉抗心律失常类药不良反应：头昏、眩晕、恶心呕吐、倦怠、感觉异常、 说话不清、肌肉震颤、昏迷、惊厥、嗜睡、呼吸抑制、周围神经炎、共济失调、心律异常、皮疹、水肿、厌 食、便秘、出汗等 禁用慎用：肝肾功能不全、过敏、老年体
22、弱适当减量,辅助药物的不良反应,五、双磷酸盐类不良反应：轻度恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀、感冒样发热、肾功能损伤慎用：肾功能不全、妊娠或哺乳期注意：经脉用药量过高或速度过快可能损伤肾功能，用药剂量过高可能导致低钙血症，与牛奶、抗酸药和二价阳离子药同时服用会减低药效，高钙血症应在纠正脱水后用本药,辅助药物的不良反应,下列联合用药可能增加不良反应风险：1. 消化道溃疡：同时用两种NSAID2. 便秘：阿片-HT受体拮抗剂类，阿片抗抑郁药3. 肝毒性：卡马西平对乙酰氨基酚4. 肾毒性：对乙酰氨基酚NSAID5. 排尿困难：阿片镇静剂，阿片抗抑郁剂6. 镇静：催眠镇静剂阿片，或抗呕吐，或抗抑郁剂精神症
23、状：三环抗抑郁剂糖皮质激素或抗惊厥剂、抗惊厥剂局麻或抗心律失常药、曲马多中枢神经系统类药凝血功能障碍：对乙酰氨基酚NSAID心功能异常：抗惊厥药局麻或抗心律失常药呼吸抑制：阿片类抗抑郁剂其他：阿米替林可能增加卡马西平不良反应,吃药！,不要吃错药,误区之一,事实：长期用药阿片类更安全,非阿片类药物比阿片类药物更安全,阿片类,非阿片类,镇痛效果 强 弱,封顶效应 无 有,长期用药对肝肾影响 无 有,误区之二,事实：及时、按时用药更安全所需剂量、强度更低避免痛觉过敏、异常疼痛等难治性 疼痛,只有在疼痛剧烈时才用镇痛药,误区之三,事实：目标缓解疼痛、改善功能、提高QOL无痛睡眠、无痛休息、无痛活动。,
24、镇痛治疗可使治疗部分缓解即可,误区之四,事实：除便秘，阿片类不良药物大多可以暂时耐受积极防止不良反应、继续阿片类药物治疗,用阿片出现呕吐、镇静等反应，立即停药,误区之五,事实： WHO将哌替叮列为不推荐镇痛药物 镇痛作用仅为吗啡的1/10 代谢产物去甲哌替叮半衰期长、神经毒性、肾毒性 不用于慢性痛,使用派替啶（杜冷丁）是最安全有效的药物,误区之六,事实： 阿片类药物，用药剂量个体差异大 对任何严重疼痛，无论分期及生存期 都可用到最大耐受剂量,只有终末期癌症患者才用最大耐受剂量的阿片类药物,误区之七,事实：规范化用药，成瘾性极低（4/10000） 预防措施: 宣传教育口服或透皮给药缓释或控释给药
25、按时给药避免出现高峰值血药浓度,长期用阿片类药物不可避免的会 出现药物成瘾,误区之八,事实: WHO三阶梯原则20年， 全球阿片类药物用量增加 未增加药物滥用 合理用药与管理，安全有效解除患者疼痛,广泛使用阿片类药物必然造成药物滥用,误区之九,事实： 只要疼痛得到有效控制，可以随时停药或换用非阿片类 安全停药：吗啡30-60mg/d 停药安全 长期高剂量用药：减量停药,一旦使用阿片类药物必然会造成终生用药,误区之十,事实： 足量用药，有效安全缓解疼痛 剂量不足，镇痛效果不佳的原因,对阿片剂量的增加应该有所保留,误区之十一,事实： 合理个体化用药，呼吸抑制风险低 用药期间注意监察及避免过高血药峰值,用阿片类药物必然会造成呼吸抑制,误区之十二,事实： 疗效取决于血药浓度 静脉给药起效快，便于剂量滴定 等效剂量下，口服（透皮）用药同样有效， 更安全,静脉比口服（透皮）用阿片类药物更有效,总结,个体化止痛治疗是关键 注重疼痛的病因诊断和评估 治疗手段多样化，药物治疗不是唯一手段 客观评价阿片药物的疗效及副作用 强调联合用药而不是单药大剂量 加强多学科协作,“Pain Changes Everything！”,我们的目标让癌症患者在无痛中享受人生！,
