1、糖尿病足病变,概述,糖尿病足是糖尿病患者因神经病变而失去感觉或因下肢缺血合并感染的足，其主要临床表现为足溃疡与坏疽，是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一种慢性并发症，也是患者致残主要原因之一。,糖尿病足流行病学资料,西方国家5%-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡,1%的糖尿病患者截肢. 糖尿病是许多国家截肢首位原因. 美国每年实施60000例非创伤性手术中，50%为糖尿病患者.,糖尿病足流行病学资料,糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖病足病的治疗上.截肢的医疗费用更高.美国平均费用为25000美元,瑞典43000美元.,糖尿病足流行病学资料,我国
2、资料 我国住院糖尿病患者的患病率为1.6%-6.4%近年来,糖尿病病足溃疡和足坏疽的患者正在增加.,糖尿病足的病理生理学,1、感觉和运动神经病变2、自主神经病变3、血管病变4、感染,糖尿病,小血管病变,小范围坏疽,血栓形成 伴大血管 阻塞,步态改变,骨骼改变,皮肤萎缩,广泛 坏疽,新持重点,畸型足,感染,溃疡,血管病变,神经病变,大血管 病变,运动神 经病变,感觉神经病变,自主神 经病变,皮肤出 汗减少,感染,中等范围坏疽,？,无痛性创伤,机颉、化学损伤 温度改变,肌肉萎缩,溃疡,皮肤干 裂破损,感染,糖尿病足的诱发因素,常见的诱因： 趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓皮肤 溃破、水泡破裂、烫伤、碰撞伤
3、、修脚 损伤及新鞋磨破伤等,高危险足的特点,外周神经病变躯体自主神经 外周血管病变 以往发生过足部病变 脚部畸形，如爪形趾、Charcot关节病变 存在有胼胝 失明或视力下降 糖尿病肾病，特别是存在有慢性肾功能不全 年老者，特别是独居者 在没有其他帮助下，无法够到足部 对糖尿病了解较少 足部感觉丧失,糖尿病足的临床表现,1. 一般表现2. 足溃疡3. 足坏疽：干性坏疽湿性坏疽4. 缺血足,糖尿病足病变的有关检查,临床检查 客观实验 运动功能 肌萎缩 肌无力 电生理检查踝反射 自主功能 出汗减少 胼胝 定量发汗实验足暖 静脉膨胀 皮温图 血管状态 足背动脉搏动 多谱勒检查苍白 足凉 水肿 TcP
4、o2,糖尿病足病变的有关检查,临床检查 客观实验 形态和畸形 足趾的畸形 足的X片跖骨头的突起 足的压力检查Charcot畸形 胼胝 感觉功能 音叉振动觉 Biothesionmeter 温度觉 温度阈值测试 尼龙丝触觉,缺血的处理,认真检查周围动脉，即使对于典型的神经性病变患者,也要如此。 足背动脉甚至腿部的动脉搏动减弱或消失。神经病变的足，动脉搏动是正常的。多谱勒超声检查腿与足的动脉和测定踝肱动脉血压指数。,糖尿病足的实验室检查,1. 踝肱指数测定：方法：结果：正常比值: 1.0-1.4 轻度供血不足： 0.9中度供血不足： 0.5-0.7 跛行重度供血不足： 0.3-0.5 静息痛极重度
5、供血不足：0.3 足坏死,糖尿病足的实验室检查,2. 血液流便学检查 全血粘度,血浆比粘度,全血还原粘度, 红细胞聚集指数,红细胞刚性指数,血浆纤 维蛋白原含量上升,糖尿病足的实验室检查,3. 下肢血管彩色多谱勒检查：血管腔狭窄 血流量 加速度/减速度早期病变： 25% 35% 1.2-1.4轻度病变：25%-50% 35%-50% 1.4-1.6中度病变：50%-75% 50%-70% 1.6-1.8重度病变：75% 70% 1.8 or 0,糖尿病足的实验室检查,4. 肌电图及诱发电位：神经传导速度减慢，感觉神经受损。5. 足部X-线检查：6. 动脉造影：7. 溃疡表面分泌物的培养：,糖尿
6、病足的诊断,糖尿病患者伴有下肢局部症状和体征，且上述检查有肢端病变者可诊断糖尿病足。,0级：皮肤无开放性病灶； 1级：肢断皮肤有开放性病灶； 2级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织； 3级：肌腱韧带组织破坏； 4级：骨质缺损，部分趾、足坏疽； 5级：足的大部或全部坏疽。,糖尿病足的分级,多学科的协作-预防糖尿病足病变,糖尿病专科护士糖尿病知识的普及教育 足病医生随访患者并进行皮肤,指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套 专科医生加强糖尿病的控制.,糖尿病足的预防,1. 糖尿病人的教育和自我监测；2. 戒烟；3. 指导患者进行足部护理；4. 消除已知的危险因素；
7、5. 严格控制血糖。,糖尿病足病变的其他危险因素,Reiber等发现,从未接受过糖尿病教育的患者,他们的溃疡 导致截肢率增加两倍.,糖尿病足的治疗,内科治疗1. 糖尿病周围神经病变的处理：2. 糖尿病周围血管病变的处理：川芎嗪，西洛他唑，前列腺素E23. 严格控制血糖、血脂、血压4. 严格控制感染。,感染的治疗,骨髓炎和深部脓肿者,常需住院. 尽可能使血糖达到或接近正常. 加强抗炎治疗,采用三联抗菌素治疗法. 药物敏感试验选用合适的抗菌素. 与外科医生加强联系与合作.,糖尿病足溃疡合并感染的处理,探针探查疑有感染的溃疡,如发现窦道,探及骨组织,要考虑骨髓炎.取溃疡底部的标本作细菌培养.X平片可
8、发现局部组织内的气体深部感染平片上见到骨组织被侵蚀-骨髓炎.,感染的治疗,表浅的感染，可以采取口服广谱抗菌素，不应单独使用头孢霉素或喹诺酮类药物。口服治疗可以持续数周。 深部感染,开始时应从静脉给药，以后再口服维持用药数周(最长达12周)。 结合一系列X片来了解治疗的效果，深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨组织和截肢。,神经性水肿,少见的糖尿病并发症可能是由于自主神经病变有关水肿通常是影响双足严重者的水肿可及大腿诊断时除外其他水肿原因,如心衰治疗上药物-麻黄素,糖尿病足的治疗,局部处理1. 水泡的处理：2. 溃疡的处理： 表浅的感染金黄色葡萄球菌和/或酿脓链球菌所致 骨髓炎和深部脓肿：多种需氧的G+性菌，G-杆菌和大肠杆菌，变异杆菌，克雷白氏杆菌属以及厌氧菌如类杆菌属，链球菌并存所致。,神经性足溃疡的处理,适当的治疗，90%的神经性溃疡可以愈合 处理的关键是要减轻原发病变造成的压力 可以通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力,糖尿病足的治疗,外科治疗1. 血管搭桥术；2. 截肢。,
