1、妊娠合并甲状腺疾病,一、甲状腺素,甲状腺滤泡生成两种甲状腺素,TRH,TSH,甲状腺,摄碘,单碘酪氨酸（MIT）,碘化,二碘酪氨酸（DIT),+,二碘酪氨酸（DIT),三碘甲状腺原氨酸（T3),四碘甲状腺原氨酸（T4),与球蛋白结合的甲状腺素(TBG)分离,T4全部由甲状腺产生，它可以直接反映甲状腺功能 T3仅有20%由甲状腺产生，80%产生于外周组织（由T4转化而来） T3的生理作用比T4强5倍,二、甲状腺素的生理作用,产热作用：增加细胞氧化作用，增加产热量 蛋白质代谢：双向性 生理情况，促进蛋白质合成 大量甲状腺素加速蛋白质分解 脂肪代谢：促进脂肪合成和分解，以分解作用较强 糖代谢：促进对
2、葡萄糖吸收和增加肝糖元酵解,水和盐代谢：甲状腺素有利尿作用 生长和发育：甲状腺素具有促进组织分化，生长和成熟作用，对脑和骨骼尤为重要 神经系统：对中枢神经的发育有影响，甲状腺素过多时，提高中枢神经兴奋性 心血管：使心搏加快和心排出量增加，可升高动脉压 性腺：甲状腺素过高或过低时，均影响性腺功能,二、甲状腺素的生理作用（续）,三、甲状腺素分泌功能的调节,下丘脑-垂体-甲状腺轴的反馈调节,+RE,（- ）,（- ）,四、妊娠期甲状腺功能变化,形态改变： 甲状腺腺组织增生，腺泡增大，腺泡内充满胶质，血管增生，甲状腺均匀肿大，较孕前增大30%左右 功能改变： 见下表,妊娠合并甲状腺功能亢进,甲状腺功能
3、亢进症（简称甲亢），指由多种病因导致甲状腺功能增强，分泌甲状腺激素过多而引起临床综合征。 弥漫性毒性甲状腺肿，也称Grave病(GD),是一种自身免疫性疾病，是甲亢的最常见病因，约占全部甲亢的80-85%。,临床表现,女性多见：4-6 : 1 甲状腺毒症 弥漫性甲状腺肿 眼症 胫前粘液性水肿 甲亢危象,一过性妊娠呕吐甲状腺功能亢进症HCG与TSH有相同的亚单位，相似的亚单位和受体亚单位，所以HCG能刺激TSH受体产生妊娠期甲亢症，包括一过性妊娠呕吐甲状腺功能亢进症（transient heperthyroidism of hyperemesis gravidarum THHG）,诊断,甲状腺毒
4、症 心悸：休息时心率超过100bpm 食欲亢进：孕妇不能按孕周增加，甚至体重下降 大便稀软，次数增加 收缩压与舒张压脉亚差大（大于50mmHg） 怕热、多汗、皮肤潮红、皮温升高等 突眼症状：Grave病 甲状腺增大有杂音或（和）震颤,实验室检查,妊娠期TBG增高，TT4、TT3增高，所以妊娠期甲亢诊断应依赖于血清FT4、FT3和TSH TT4 190nmol/L TT3 3.54nmol/L FT4 40ng/L FT3 8ng/L TSH 血清TSH测定是反映甲状腺功能的最敏感指标 TRAb(+)(促甲状腺素受体抗体）,甲亢各种激素测定变化,轻度甲亢： TT4的最高水平1.4倍正常值上限 甲
5、亢危象 高热、大汗淋漓、甲亢心脏病表现,甲亢对母儿的危害,流产率上升 妊娠高血压疾病发生率上升 早产发生率上升 FGA发生率上升 新生儿甲亢： TSH、T4、T3不能或少量透过胎盘，大部分甲亢者中有长效甲状腺素-LATS（Long Acting-Thyroid Stimutator）类似TSH，由淋巴细胞产生胎盘胎儿，引起新生儿暂时性甲亢，出生后3-4周，随着LATS逐渐消失，甲亢也消失。,治疗,药物治疗 轻度甲亢不需用药 TT41.4倍正常上限时-小剂量抗甲状腺药物（ATD）治疗 TT42倍正常上限时-较大剂量ATD治疗 用药到TT41.4倍正常上限-即有轻度甲亢，维持剂量,药物： 丙基硫氧
6、嘧啶（PTU） 甲基硫氧嘧啶（MTU） 他巴唑和甲亢平等 PTU与MTU相比：PTU通过胎盘比MTU量少 PTU与他巴唑：PTU通过胎盘速度慢 孕妇应用他巴唑，有胎儿畸形报道（头皮缺损） 首选药物：PTU-阻断甲状腺素合成以及T4T3 初始计量：PTU100mg q8h 3-4周后可慢慢控制甲亢症状 注意：PTU不影响碘的摄取，也不影响已经合成的激素释放，须等待体内储存的甲状腺素适当消耗后才能显效,副作用 紫色药疹 瘙痒 药热 粒细胞减少 关于补充甲状腺片问题有争论，PTU不易透过胎盘，反而增加PTU的用量，一般不主张补充 产后由于免疫抑制解除，甲亢易复发，PTU用量需加大,药物（续） 受体阻
7、滞剂-普萘洛尔 引起胎儿心动过缓、FGA、降低血糖、增加子宫敏感性，致早产，孕产妇尽量避免应用,手术治疗,妊娠中期考虑，否则引起流产及早产,放射性同位素131I治疗,对母婴不利，不应考虑,五、产科处理,非剖宫产指证 产后有甲亢复发倾向：出院前及产后一月复查甲状腺功能,六、新生儿处理,新生儿甲亢： 他巴唑 0.5-1.0mg/d/kg PTU 5-10mg/d/kg,七、有关保健问题,孕前咨询 确诊甲亢孕妇，进行甲亢治疗，等待疾病痊愈后，再开始妊娠 甲亢病情稳定，已经妊娠，不准备进行人流的孕妇，建议服用无致畸危险或通过胎盘量少的药物-PTU 加强孕期胎儿监护及合理用药，随访甲状腺功能，随时调整药
8、量,七、有关保健问题（续）,产后哺乳问题 PTU可通过乳腺组织到达乳汁，但乳汁内含量很少，为母亲服用量的0.07% 服用PTU可以母乳喂养，也较安全,八、甲亢危象处理,诱因：手术、产后出血、感染、未用药控制等 高热、大汗、心律失常、神志昏迷 对症处理 降低血循环中甲状腺素的浓度，应用PTU一次口服量600-1200mg，以后每日维持量300-600mg，分三次口服 抑制甲状腺素释放，服PTU后1-2小时，再用复方碘溶液，每天30滴，一次5滴，q6h 降低周围组织对甲状腺素-儿茶酚胺的反应，应用心得安 激素，广谱抗生素应用,甲状腺功能减退,简称甲减，是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效
9、应不足所致的一组内分泌病,分类,地方性缺碘-呆小病（地方性呆小病） 神经系统发育不够健全，智力低下，故称呆 身体发育落后，身材短小，骨龄小于年龄，故称小 散发性先天甲减 见于非缺碘地区，如甲状腺先天缺如，甲状腺完全或部分缺如，甲状腺异位合并功能不全等 新生儿甲减筛查，可早发现早治疗，避免呆小症,分类（续）,慢性淋巴性甲状腺炎-桥本病（Hashmotos disease） 在甲减合并妊娠中占较大比例 是甲状腺的自身免疫疾病-体内存在抗甲状腺素抗体 疾病早期短暂甲亢甲减（甲状腺肿大、淋巴细胞浸润、纤维组织增生） 男女发病比率1: 8，有家族遗传倾向 甲状腺手术或放射治疗后所致甲减,临床表现,一般表
10、现：乏力、困倦、食欲不佳 精神神经系统：记忆力下降、精神呆滞、健忘、智力低下 心血管系统：心动过缓、心脏扩大、心包积液 消化系统：便秘、腹泻 内分泌系统：月经失调、不孕、流产、早产等 黏液性水肿：面部浮肿全身水肿,诊断,症状与体征 实验室检查 TSH上升，TT4、TT3、FT4均降低 TSH 10uIU/ml 诊断为原发性甲减 桥本病血清中有抗甲状腺素抗体，且抗甲状腺素抗体量上升,治疗,替代治疗 甲状腺素片 30-100ug/d 左旋甲状腺素(L-T4) 150-200ug/d （甲状腺粉60mg=L-T4 100ug，该药的甲状腺激素含量不恒定，T3/T4比值较高，容易导致高T3血症，故一般使用L-T4） 保持TSH10uIU/ml 甲状腺片无致畸作用，孕早期可服用避免流产,替代治疗注意事项,目标 TSH和甲状腺素水平控制在正常范围内 替代治疗剂量的个体差异较大 L-T4通过胎盘的剂量较小，胎儿不能获得替代作用，因此妊娠时替代剂量显著加大，主张维持TSH水平在正常范围上限,治疗（续）,补充碘剂 对症处理 定期复查甲状腺功能 加强孕期母婴监护 产科处理 产后继续服用甲状腺片-基本不通过乳汁 新生儿处理-检查甲状腺功能,谢谢！,
