1、血管内热交换降温技术的临床应用无论是动物实验研究，还是临床实践，绝大多数研究都表明 3035的亚低温具有肯定的脑保护作用。当然，也有极少数研究报道，否认亚低温的脑保护作用。以往的相关临床研究多采用全身体表降温方法,如通过冰毯、酒精擦浴、体表大血管走行部位(如腹股沟、腋窝和颈部等) 敷以冰袋、循环冷空气处理和(或)直肠或膀胱冰水冲洗等来诱导和维持体温; 也有采用头部重点低温全身亚低温的方法,如冰帽或半导体贴敷式降温等。这些亚低温诱导方法虽然能达到目标温度, 但其操作过程较为繁琐、诱导过程较长,大多需要 38h 才能达到目标温度。另外,上述降温方法在维持和控制目标温度方面也存在较大困难,通常出现温
2、度波动范围较大等情况。因此，在亚低温治疗的临床具体实施中,如何迅速实现低温诱导、准确可靠地维持温度以及控制复温过程的速度,是值得考虑的问题，近年来发展起来的血管内热交换降温技术(endovascular heat exchange cooling)得到临床关注。一、传统的降温方法（一）全身体表降温 全身体表降温是临床应用最为广泛的亚低温实施方法, 具有操作简单，普及率高的优势, 早期采用冰块降温，冷水浸泡，毛巾湿敷加风扇降温等，由于传统的清水冰袋形状固定，不易与体表充分接触，此外降温速度慢,低温状态不恒定，其温度控制困难，难以达到治疗效果。20 世纪 90 年代以来，冰毯机的应用为亚低温治疗提
3、供了便利条件,冰毯机可以将病人体温降低到设定温度，并自动维持指定的时间, 疗程结束撤除冰毯机后，病人体温自主恢复, 其缺点是：毯面和病人的接触面积小（约体表的 30）导致热交换效率低，病人达到治疗温度所需要的时间长，体表冷热不均匀易导致寒战，难以控制复温速度和复温中的病情反跳等，这些都显著影响了亚低温的疗效。美国 Medivance 公司制造的 Arctic Sun 体温控制系统 循环液体为水,热交换片为多片设计,分别包裹患者躯干、四肢进行降温，总面积达 40体表面积, 表层为水凝胶层，可以更好地与皮肤接触, 经临床试验，其降温效果明显优于普通冰毯机。以色列 MTRE 公司推出的 Allon
4、和 CritiCool 体温控制系统 是目前最安全、最精确的体温控制系统之一, 可应用于手术室，急诊室和 ICU, 该系统可控制病人体温于 3040的任意温度,循环液体为水，降温服Cure Warp 采用单片式设计，材料柔软而有弹性，可三维包裹人体并紧密贴合，接触高达 85体表面积，带来高效率的热量传递, 该系统具有降温均匀迅速，温度控制精确，可主动控制病人复温等优势，进一步弥补了普通冰毯机的不足。（二）体外循环降温 体外循环降温最早应用在心脏外科手术中，近年来在颅脑创伤救治中也得到应用, 它的工作原理是将血液引到体外进行降温/复温, 它具有降温迅速，效果确实的优点，而且可以结合血滤技术清除血
5、液内一些有害物质，维持内环境稳定，更好地治疗脑水肿, 避免体表降温带来的外周组织灌注不足，降温效率不理想等问题,但其缺点是需要复杂的设备和准备，有创伤，有体外循环操作带来的副作用, 需要在大型医疗中心进行。（三）血管内降温1、血管内灌注降温 血管内灌注降温是指通过快速输注大量冷却液体(晶体或白蛋白) 或自身血液来达到降低核心体温的目的,这种降温方法快速有效,但输注速度必须快,缓慢输入则达不到降温效果。对患者的心、肺和肾功能可能构成巨大挑战,加之温度的调节过程维持较为繁琐复杂,因此其临床应用受到很大限制。2、血管内热交换降温 血管内热交换降温技术是近年来发展起来的一种新型降温方法, 它的工作原理
6、是采用介入方法将温度控制导管插入人体动脉血管内，直接对血液进行降温复温，如 CoolGard 系统，这一系统包括具有降温冷却作用的体外机、把冷却液灌注到导管的泵以及能插入患者下腔静脉的具有热交换作用的导管。Icy 导管是一个三腔血管内导管,外径 8 5F,长度 38cm，其根部有 3 个分支,其中 2 个用于注入和流出冷却盐水进行热交换,另 1 个是标准的导丝管,可用于静脉输注液体。导管通过股静脉置于心脏下方的下腔静脉中,冷却盐水通过 Cool Gard 系统被泵入导管的流入道,再进入导管末端外面的 3 个腔内,与下腔静脉中的血液充分接触进行热交换,然后再经导管的流出道回到 CoolGard
7、系统中。 CoolGard 温度控制系统和导管构成了一个封闭的循环系统,冷却盐水不会进入到患者的循环血液中。它的特点是降温迅速可靠，创伤较体外循环降温小，临床经验标明该系统降温速度平均达到 5.0-6.0/h，温度控制精确度为 0.1，平均复温速度为 2.0-3.0/h。（四）局部降温选择性头部降温应用于临床已很长时间，由于设备的限制，该方法临床疗效较差，一度被否定，最近，选择性头部降温设备重新得到发展，对其疗效正在进行进一步的评价。有报道美国国家航空和航天局技术制作的降温头盔，应用于中风或颅脑创伤病人的急救，病人均放置脑组织内温度探头以监测脑温，研究结果显示该头盔具有明确的降低脑温作用，使用
8、头盔 1h，脑温平均下降 1.84（0.9-2.4 ） ，全身温度下降到 36以下，平均需要 6.67（1-12h） ，由于保持了全身相对正常的体温，该方法的副作用很小。二、血管内热交换降温技术的安全性、可行性和有效性评价有研究采用血管内热交换降温和表面降温(冰毯) 对比观察 153 例未破裂脑动脉瘤患者在开颅夹闭术过程中进行全身亚低温处理,以减少手术血流阻断可能带来的缺血性脑损害，结果发现与表面降温组(n=61)相比,血管内降温组(n=92)诱导速度更快 (4.77/h vs 0.87/h,P0.2的时间占治疗时间的 21%,温度偏离0.3占治疗时间的 10%。与亚低温治疗相关的并发症包括肺
9、部感染、低血压、心动过缓、心律失常和血小板减少等均有发生，因此作者认为,血管内热交换降温技术诱导和维持亚低温非常有效,但安全性还需要进一步评价。此外采用血管内降温方法使其核心温度降至 33,持续 1224h 后复温至 36.5,复温过程历时 12h,采用哌替啶 丁螺环酮 皮肤保温减少寒战。共有 18 例发病 12h 内的缺血性卒中患者进入研究, 其中有 9 例维持亚低温 12h 后复温,6 例维持亚低温 24h 后复温,3 例由于技术(1 例导管插入不正确) 和临床原因(1 例血压过低,1 例由于家庭成员要求撤出)仅维持亚低温38)患者的降温情况进行了观察 ,其中 31%为 SAH,24%为脑
10、外伤,23%为脑出血,13% 为缺血性卒中。结果表明, 常规降温组的发热负荷(38曲线下面积) 为 7.92h,而血管内降温组为 2.87 h(P0.01),说明血管内降温技术是控制顽固性高热的有效手段。此外在脑外伤患者实施亚低温治疗的效果与亚低温的模式、种类和时间窗有关，在脑外伤患者中,轻度亚低温可有效降低颅内压,很少出现不良反应,在美国许多医疗中心已广泛应用。四、结语血管内热交换降温是一种新型的降温技术,目前的研究已证实它是一种安全、有效、可行的方法,可以用于急性心、脑血管病以及其他脑部疾病的辅助治疗。虽然目前尚缺乏血管内降温技术对临床转归影响的大样本多中心研究,但可以预言,随着血管内热交换降温技术的不断发展和完善,必将在临床上得到广泛的应用。将来我们应进一步在以下几个方面进行深入探讨。一是，亚低温脑保护治疗的最佳适应症、最佳时间窗和目标温度、最佳温度窗，确保取得最佳疗效的同时，如何最大限度地避免不良反应；二是，亚低温治疗对患者颅内、外病理生理及生物化学变化的影响；三是，亚低温治疗对其他脑保护药物的影响；四是，亚低温脑保护更深层次的作用机理等。也许只有在这些问题得到解决后，亚低温疗法才能真正“救脑细胞于水火” 。
