1、儿童心理行为障碍的诊断与治疗,学习困难 学习不能症 多动注意缺陷* 智能迟缓* 儿童情绪障碍,学习困难,流行率：5-10% 原因： 认知能力异常（学习不能症）、认知方式异常（注意力不集中）、情绪因素（内驱力不足）、环境因素（学校不适应）、经济文化 诊断：学习成绩差、跟不上正常的学业进度 治疗：寻找原因，采取对策,学习不能症,流行率：男女之比为：1.5:1-10:1 左偏利及交叉性优势者发生率高LD （%） 正常儿（%） 左利者 7 3.2 左手书写者 18.6 8.2 两手混用者 44.2 34 特点：选择性的认知困难,临床表现,诵读困难 计算困难 感知障碍 书写不能 诊断： 实际表现与期望水
2、平相差甚远,注意缺陷多动障碍,(Attention-deficit,hyperactivity disorder ADHD),一、概述,命名问题:1854 Hoffmann 观察到症状 1902 George Still 行为调节问题1903-1950 轻微大脑损害（MBD）1960 多动障碍（HD）1970 注意缺陷障碍（ADD） 1980-1990 信息处理缺陷（ADHD）,二、定义：指学龄期儿童，具有与年龄不相称的注意力不集中，与环境不相适宜的活动过度和行为冲动，多伴有不同程度的学习困难，动作不协调，行为或性格上的异常。须有半年以上的病史。患儿的智力正常或接近正常。是儿童常见的一种行为障
3、碍,特点：,运动功能亢进： 教室里不遵守课堂纪律 人际关系紧张-主要问题 更容易发生各种类型的神经精神发 育延迟 掌握语言能力的各阶段表现出现晚； 感觉-运动共济失调更为多见； 阅读能力比同龄儿童差。,三、流行率： 各个国家各个地区报道相差甚远。 美国：3-5%（DSM-IV标准），常见报 道5-20% 英国：怀特岛2/2199（精神科医师） 教师报道8% 中国：1.3-13% 男女之比为：2-9：1,四、病因,生物-心理-社会综合因素 1、心理社会因素早期母爱剥夺，经济过于贫困，住房过于拥挤，长期寄养于其他家庭等。家庭功能问题-忽视虐待、冲突、意外事件 学习负担过重、期望太高 父母管教方式不
4、当,妊娠期间母亲吸烟、分娩时胎儿心率 过低以及娩出时产道过小都会在一定程度上引起童年期儿童的注意缺陷多动障碍或冲动行为。,2、脑损伤 产伤、窒息,3、神经生理功能异常 EEG 波 波觉醒不足，反应较少。4、神经系统解剖及病理生理异常额叶异常（MRI）二侧额前叶、尾状核和基底神经节 区血流（PET）,5、神经生化因素儿茶酚胺水平不足致脑的抑制功能不足，血及尿中NE和DA功能低下，5-HT活动亢进。 6、遗传、素质因素： Goodman等（1989）：单卵双生的同病率高，父母幼时注意力不集中，ADHD遗传率0.55-0.92。胎儿期好动，新生儿、婴儿期好哭，入睡困难、进食困难、难于照顾。,7、铅中
5、毒及食物添加剂严重-中毒性脑病，痴呆轻微-多动症食用色素、多种饮料、糖果、冰淇淋、香肠等引起多动。,五、临床表现,1、过度活动 2、注意集中困难：主动注意下降，被动注意增加。 3、好冲动 4、学习困难,六、诊断,1、病史围产期产伤 产程过长 窒息 癫痫生长发育情况 家族史 2、体格检查 营养状况 视力 听力 贫血软体征（肌张力、协调、共济运动）,3、心理测试 智力测验：韦氏智力测定量表 学习成就测验(WRAT)和语言功能测定(PPVT) 注意测定:持续性操作测验行为量表：父母评定量表和教师评定量表。 4、DSM-IV标准 The Diagnostic and Statistical Manua
6、l of Mental Disorders-IV,1.(1)或(2),（1）注意缺陷：有下列6项以上，至少持续6个月，达到难以适应的程度，并与发育水平不相一致 1）在学习、工作或其他活动中，往往不能仔细注意到细节，或者常发生粗心所致的错误 2）在学习、工作或游戏活动时，注意往往难以持久,3）与之对话时，往往心不在焉，似听非听。 4）往往不能听从教导以完成功课作业、日常家务或工作（并非因为对立行为或不理解教导） 5）往往难以完成作业或活动。 6）往往逃避、不喜欢或不愿参加那些需要精力持久的作业或工作，如做功课或家务,7）往往遗失作业或活动所需的东西，如玩具、课本、家庭作业、铅笔或其他学习工具。
7、8）往往易因外界刺激而分心。 9）往往遗忘日常活动 （2）多动-冲动：有下列6项以上，至少持续6个月，达到难以适应的程度，并与发育水平不相一致。 1）手或足往往有很多小动作，或在座位上扭动。,2）往往在教室里，或在其他要求坐好的场合，擅自离开座位。 3）往往在不合适场合过多地奔来奔去或爬上爬下（青少年或成年人，可能只是坐立不安的主观感受）。 4）往往不能安静地参加游戏或课余活动。 5）往往一刻不停地活动，似乎有个机器在驱动他。 6）往往讲话过多。 7）往往在他人（老师）问题尚未问完时便急于回答。,8）往往难以静等轮换。 9）往往在他人讲话或游戏时予以打断或插嘴。 2.多动-冲动或注意问题都出现
8、于7岁以前。 3.某些表现存在于两个以上场合，如在学校、在工作室（或诊室）、在家。 4.在社交、学业或职业等功能上，有临床缺损的明显证据。 5.排除广泛发育障碍、精神分裂症或其他精神障碍的可能，不能用其他精神障碍解释，如心境障碍、焦虑障碍、分离性障碍或人格障碍等。,其他：实验室检查脑电图：异常者占45-90%，慢波较多、调幅不佳、不规则、基线不稳。波的频度及波幅均较低，波的频度增高。,七、鉴别诊断,1、学习困难：成绩差。 2、抽动-秽语综合症 3、智能迟缓 4、品行障碍,5.情绪障碍：焦虑、行为紊乱-多动不宁、好攻击及易分心、易激惹。 6.小舞蹈症 7.儿童精神分裂症,诊断与治疗步骤：,疑有
9、ADHD病儿(1)病史 (3)听力和视力检查 (2)体格检查 明确： （神经检查） 甲亢听力或视力障碍不适应学校(4)评价在校行为,(4)评价在校行为主要症状评估教育需要和项目不适合IEP 适合IEP调整教育项目再评价行为问题改善 无改善 (5)评价其他行为问题,(5)评价其他行为问题ADHD 其他情感/行为问题治疗考虑： 严重度评价 药物 行为矫正 轻度 中度/重度 教育 心理治疗 咨询 转诊心理医生 EEG生物反馈 情景操纵,1、行为治疗着眼点是改变患儿的注意力和控制他们的行为。当患儿的行为趋于正常时，医生作出迅速、清晰的反馈尤为重要。应说明患儿存在教育缺陷。同家长、教师进行协商，将患儿安
10、排在合适的班级或学校中接受教育。约75%的患儿接受行为疗法或教育措施后症状改善。另25%需在治疗方案中增加药物疗法。,八、治疗：综合性措施,2、 药物治疗,中枢兴奋剂 - 一线药物 哌醋甲酯（利他林）、匹莫林、 ADDRALL:ADHD伴行为问题10mg/tablet, 5mg/d-10mg/d 利他林可帮助学龄前ADHD患儿提高注意力，减少捣乱行为，从而改善母子相互关系。,哌醋甲酯 匹莫林 开始剂量 5mg qd-bid 20mg剂量范围 0.3- 0.7mg/kg 0.5 - 2.5/kg 60mg/天 80- 100mg/天 作用时间 4 - 6h 持久 副作用 食欲下降、失眠 食欲下降
11、、失眠头痛、抽动等 头痛、肝功下降 监测 学校和在家表现 学校和在家表现血压 肝功能,抗忧郁药 - 二线药物三环类药物丙咪嗪：伴有焦虑和抑郁，对多动和活动过多有效，但对注意力方面的问题疗效不佳。 12.5mg Bid 每周 12.5mg每日 50mg 应监测患儿的脉搏、血压、 心电图。如患儿QRS 间期120ms或PR间期 200ms，应停药。,药物治疗需说明的问题：,90%的患儿可改善运动行为、注意力分散和冲动。 多动和注意力障碍导致患儿在各种场合表现得都很明显，使用中枢兴奋剂可收到良好效果。 发生年龄、其他发育迟缓、ADHD的家族史以及家庭不幸对药物治疗无影响。 厌食、睡眠障碍、头痛是一过
12、性的。 患儿生长速度减缓，无有力证据证明会影响最终身高。应每年至少测量一次身高和体重。 疗程视个体情况而定，症状稳定后可试着停药。,ADHD成年后的转归：,30%的患儿长大后不再有注意力和多动问题； 40%的患儿仍符合ADHD诊断标准，且与活动过多相比，注意力低下的严重程度更甚； 30%的患儿长大后有更为严重的心理病理学表现，且酗酒和吸毒的比例增高（其酗酒、吸毒率高达10-15%，而在对照组中这一比例仅为2%），有较高的反社会个性发生率。,总结：,ADHD主要表现为注意力低下，运动过多和冲动控制能力差；在学业和社会适应能力方面表现较差；患儿往往没有亲密的朋友，学习能力也很差。 不良的家庭关系（
13、父母管教不当、态度恶劣）主要与ADHD持续存在有关，但不是引起ADHD的主要原因。 准确的病史和提供在校表现对正确诊断非常重要。应同患儿面谈，并观察其行为。,单用行为疗法和教育疗法对约25%的患儿无效，需加用药物治疗。对兴奋剂利他林的研究50年，在改善运动行为、注意力分散以及冲动方面对90%的患儿有效。患儿同时有焦虑或抑郁症状，丙咪嗪是首选药物。对冲动和运动过多有效，但对注意力方面问题影响不大。,智能迟缓,定义：由生物、心理、社会多种因素引起的以智力发育明显落后于正常水平和适应生活能力缺陷为主要特征的一组发育障碍性疾病。 流行率：WHO： 1-3% 我国1990年1.2% 全国8省市0-14岁
14、抽查85170人 筛查法： DDST-R 0-6岁，画人试验 4-12岁 诊断法：Gessell法0-3岁，WPPSI法4-6岁半，WISC-R法6-16岁,病因,遗传因素 母孕期有害因素 围生期有害因素 出生后有害因素 内分泌和代谢障碍,临床分级（WHO),极重度（白痴）IQ=0-20 1-5% 重度（痴愚） IQ=20-35 8% 中度（愚鲁） IQ=35-50 12% 轻度（愚笨） IQ=50-70 75-80% 四级MR病儿在语言、思维能力、计算能力、情感和动作以及社会适应能力各有不同。,诊断,DSM-IV的诊断标准： 1.智力比一般水平显著低下，智商低于70 2.目前适应功能有缺陷或缺损，至少有下列两项表现的缺损：言语交流、自我照料、家庭生活、社交或人际交往技巧、社区设施的应用、掌握自我方向、学习和技能、工作、业余消遣、健康卫生与安全 3.起病于18岁之前。,
