1、附表 1安全生产层级监督检查表受检单位： 序号 检 查 内 容 检 查 结 果1 安全生产监督管理有关制度执行、完善的情况2 结合实际，在本级机关建立有关安全生 产工作制度的情况3 履行安全生产监管职责情况4 贯彻执行国家和省有关行政和技术法规以及有关标准、规范的情况5 制定和落实安全生产控制指标情况6 建筑工程特大伤害未遂事故、事故防范措施、重大事故隐患督促整改情况7 开展建筑工程安全生产专项整治和执法情况8 日常监督和工程备案情况9 对违法违规行为的查处、安全事故 调查处理、行政责任追究规定执行情况和事故的处理情况检查单位： 检查组长： 检查日期：附表 2建设工程安全监督管理机构工作考核表
2、市项 目 检查情况1、落实年度安全生产责任目标，及时总结上报完成情况2、重大事故起数和死亡人数不高于辖区前三年的平均值，未发生三级以上重大事故3、宣传贯彻上级有关安全生产的文件和要求4、认真执行建筑施工企业安全生产许可证及企业“三类 人员”的考核管理制度，严格工作程序，实现规范化管理5、按要求建立建设工程安全生产监督管理信息系统，并能保证信息传递、反馈及时、准确、全面、完整6、对各方责任主体的日常监督检查、专项督导检查情况7、安监机构内部建设，制度齐全，责任到位，并有效落实，档案管理标准化、规范化8、安监员依法监督，未出现以权谋私、违法违纪事件9、监督管理工作不断开拓创新，积极推广安全生产先进
3、技术和经验10、掌握所辖县级安监机构、安监员及工作基本情况，及时解决存在的问题检查结果评价检查单位： 检查组长： 检查日期：附表 3建筑施工企业管理人员安全生产考核证书监 督 检 查 表工程名称 建筑面积建筑施工单位名 称企业级别检查项目 检查结果企业 现场应 实 应 实至少配备人员数量证 书 和 持 证 人 员 身 份 的 核 实证 书 单 位 与 建 筑 施 工 单 位 名 称 是 否 一 致证 书 类 别 与 工 作 岗 位 是 否 一 致持证人员安全生产知识及安全生产法律、法规、规程、标准的掌握情况履行安全生产管理职责的情况持证人员参加年度安全培训情况检查情况汇总检查单位： 检查组长：
4、 检查日期：附表 4安全生产许可证综合查验表企业名称资质证书编号安全生产许可证编号企业基本情况企业法人代表 考核合格证号查验内容 查验结果 备注企业的安全生产责任制、安全生产规章制度、安全操作规程的落实情况；企业保证安全生产投入的管理办法、规章制度、年度安全投入计划、 实际安全生产投入台帐、实物投入清单；企业安全管理机构和专职安全生产管理人员配备、持证上岗、履行职责情况；本企业特种作业人员持证上岗情况；企业管理人员和作业人员年度安全培训教育计划及落实情况；企业安全防护用具、安全防护服装、机械设备、施工机具的配备和施工起重机械设备检测检验情况；危险性较大的分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部
5、位、环节的预防监控措施、应急预案落实情况；生产安全事故应急救援预案规定的救援人员及救援器材、设备配备和救援演练情况。有关部门或单位报告、抄告、举报情况企业诚信记录（伤亡事故情况、与安全生产有关的行政处罚和受奖情况、主管部门组织实施的安全检查情况）综合查验结论检查单位： 检查组长： 检查日期：附表 5工程建设重大质量安全事故快报表单 * 质量 安全填报单位：（盖章） 报告日期： 年 月 日事 故 基 本 信 息序 号 *事故发生时间 年 月 日 时 分*天气气候 *事故发生地点 省 市 区*发生地域类型 *发生区域类型*事故发生部位 *事故类型事故简要经过原因初步分析工 程 概 况*工程名称*工
6、程类别 *工程专业工程规模（平方米/延米） 工程造价（万元）*结构类型 *形象进度*工程性质 投资主体本工程第几次事故 承包形式开工日期 计划竣工日期基本建设程序履行情况立项 用地许可证规划许可证 招标投标 施工图审查施工许可证 质量监督 安全监督负责该工程安全生产监管单位*建设单位名称资质证书编号资质等级勘察单位名称资质证书编号资质等级设计单位名称资质证书编号资质等级*监理单位名称资质证书编号资质等级监理总监姓名注册证书编号资质等级施工总承包单位*名 称资质等级企业性质资质证书编号 安全生产许可证编号法定代表人 安全考核合格证编号项目经理姓名 安全考核合格证编号专职安全人员姓名安全考核合格证
7、编号本年度第几次事故企业注册地 省 市专业施工分包单位*名 称 资质等级企业性质资质证书编号 安全生产许可证编号法定代表人 安全生产考核合格证编号项目经理姓名 安全生产考核合格证编号专职安全人员姓名 安全生产考核合格证编号本年度第几次事故 企业注册地 省 市劳务承包*名 称 资质等级企业性质资质证书编号 安全生产许可证编号法定代表人 安全生产考核合格证编号项目经理姓名 安全生产考核合格证编号专职安全人员姓名 安全生产考核合格证编号本年度第几次事故 企业注册地 省 市事故人员伤亡情况*死亡人员数量（人） *重伤人员数量（人）总人数 施工人员人数 非施工人员人数 总人数 施工人员人数非施工人员人数
8、施工伤亡人员情况姓名 性别 年龄 工种 用工形式 文化程度 从业时间 承包形 式 伤亡情况填报人： 主管领导签章： 单位负责人签章：附表 6河北省房屋建筑与市政工程建设重大生产安全事故约谈签到表年 月 日约谈事故项目单位 姓名 单位 职务施工企业监理单位建设单位市、县建设主管部门与安监机构参加人员省级主管部门附表 7河北省房屋建筑与市政工程建设重大生产安全事故约谈记录表年 月 日 约谈事故项目事故发生时间 事故地点事故级别 伤亡人数建设单位施工企业 资质等级监理单位 资质等级建设主管部门主持人 记录人参加人约谈记录：一、事故主要经过与应急救援情况：二、事故主要原因分析：三、事故发生后，建设主管
9、部门采取的主要措施：四、事故责任分析与处理意见 或建议：五、省级建设行政主管部门与安 监机构提出的防范事故、完善监管、严格执法的相关要求：被约谈单位确认签字年 月 日附表 8事故约谈汇报通知书：根据河北省建筑施工企业安全生产许可证管理规定实施细则有关规定，企业发生工程建设死亡事故后，事故发生地建设行政主管部门、事故企业负责人、项目负责人、监理单位负责人要及时到省建设厅安全生产领导小组办公室约谈汇报，省建设行政主管部门将对企业安全生产条件进行复查，请携带公司全部安全生产许可证正、副本，于规定时间参加事故约谈汇报，并接受对企业安全生产条件的复查。年 月 日附表 9伤亡事故举报登记表年 月 日序 号
10、 日 期举报事故单位 工程名称死亡人数 伤亡人数举报人姓名 联系人电话详细内容：调查情况：调查处理结果：承办人 科室负责人 站领导附表 10施工企业安全生产监督检查表企业名称：序号 检查项目 检查结果安全生产许可证办理及对工程分包企业审查安全生产许可证情况建筑工程安全防护、文明施工措施费用的使用情况3设置安全生产管理机构和配备专职安全管理人员情况4 三类人员经主管部门安全生产考核情况5 特种作业人员持证上岗情况6 安全生产教育培训计划制定和实施情况7施工现场作业人员意外伤害保险办理情况8职业危害防治措施制定情况，安全防护用具和安全防护服装的提供及使用管理情况9施工组织设计和专项施工方案编制、审
11、批、专家论证等程序及现场实施情况10生产安全事故应急救援预案的建立与落实情况11企业内部安全生产检查开展和事故隐患整改情况12 重大危险源的登记、公示与监控情况13生产安全事故的统计、报告和调查处理情况检查单位： 检查人： 日期：附表 11监理单位安全生产监督检查表监理单位名称：序号 检查项目 检查结果1将安全生产管理内容纳入监理规划的情况，以及在监理规划和中型以上工程的监理细则中制定对施工单位安全技术措施的检查方面情况2审查施工总分包企业资质和安全生产许可证、三类人员及特种作业人员取得考核合格证书和操作资格证书情况3审核施工企业安全生产保证体系、安全生产责任制、各项规章制度和安全监管机构建立
12、及人员配备情况4审核施工企业应急救援预案和安全防护、文明施工措施费用使用计划情况5审核施工现场安全防护是否符合投标时承诺和建筑施工现场环境与卫生标准等标准要求情况6复查施工单位施工机械和各种设施的安全许可验收手续情况7 审查施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案是否符合工程建设强制性标准情况，是否按要求进行了专家论证8对现场安全生产旁站式监督及定期巡视检查危险性较大工程作业情况9发现重大事故隐患，下达隐患整改通知单，要求施工单位整改事故隐患情况或暂时停工情况；整改结果复查情况；向建设单位报告督促施工单位整改情况；向工程所在地建设行政主管部门报告施工单位拒不整改或不停止施工情况检查单位： 检
13、查人： 日期：附表 12建设单位安全生产监督检查表建设单位名称：序号 检查项目 检查结果1申领施工许可证时，提供建筑工程有关安全施工措施资料的情况；按规定办理安全监督手续的情况2按照国家有关规定和合同约定向施工单位拨付建筑工程安全防护、文明施工措施费用的情况3向施工单位提供施工现场及毗邻区域内地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程等有关资料的情况4 履行合同约定工期的情况5有无明示或暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材的行为检查单位： 检查人： 日期：附表 13勘察设计单位安全生产监督检查表企业名称：序号
14、 检查项目 检查结果按照工程建设强制性标准进行勘察情况提供真实、准确的勘察文件情况1勘察单位采取措施保证各类管线、设施和周边建筑物、构筑物安全的情况按照工程建设强制性标准进行设计情况在设计文件中注明施工安全重点部位、环节以及提出指导意见的情况2设计单位采用新结构、新材料、新工艺或特殊结构的建筑工程，提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故措施建议的情况检查单位： 检查人： 日期：附表 14其他有关单位安全生产监督检查表企业名称：序号 检查项目 检查结果1机械设备、施工机具及配件的出租单位提供相关制造许可证、产品合格证、检测合格证明的情况2施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施安装
15、单位的资质，安全生产许可证、安全施工措施及验收调试等情况3施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施的检验检测单位资质和出具安全合格证明文件情况检查单位： 检查人： 日期：附表 15河北省建设工程安全生产监督备案表工程名称工程地点 结构形式建筑面积 地下面积层 数 地下层数建筑高度 造 价跨度 长度建设单位章年 月 日联 系 人 联系电话安全保证体系人员性 别 年 龄 学 历 职 务 专 业 安全培训情况法人代表 资质等级联 系 人 联系电话监理单位章年 月 日地 址工地监理姓名 性 别 年 龄 学 历职 务职 称 专 业 安全培训情况计划施工工 期自至施工单位章年 月 日 资质等级安
16、 全 生 产许 可 证 编 号法人代表 项目经理联 系 人 联系电话公 司 地 址公 司 电 话现场安全保证体系人员名单姓 名 性 别 年 龄 职 称 职 务 专 业 安全生产考核合格证书编号分包企业情况企业名称 资质类别 资质等级 安全生产许可证号 负责人分包企业安全保证体系姓 名 性 别 年 龄 职 称 职 务 专 业 安全生产考核合格证书编号分包企业情况企业名称 资质类别 资质等级 安全生产许可证号 负责人分包企业安全保证体系姓 名 性 别 年 龄 职 称 职 务 专 业 安全生产考核合格证书编号安全生产文明施工目标审查意见年 月 日 领导审核：（公 章）年 月 日24附表 16建设工程
17、施工现场勘验表年 月 日项目名称 施工单位大门（有企业标志，设置门卫）材料堆放（分类放置，合理有序）标牌（七牌二图） 厕所（水冲或移动式）围挡封闭（高度不小于1.8m）“三通一平”，道路硬化（面积8000M2 或工期一年以上的工程应采用混凝土硬化）防火（现场设置消防通道、消防水源，配备消防器材和灭火措施）现场保洁（有固定垃圾存放点，有专人清扫，有污水、泥浆排放网络）活动室（配备电视机、报刊、象棋等文体活动设施或用品）防尘 防噪（对裸露土方应采用密目网覆盖等方式）职工宿舍（高度不小于2.5m，通道宽度不小于0.9m，人均使用面积不小于2m2，有消防器材）食堂（有卫生许可证，炊事人员持健康证上岗，
18、距厕所、垃圾存放点30m 或进行有效隔离）办公室（高度不小于 2.5m） 淋浴室（能满足现场职工使用）卫生和防疫（现场配备常用药品或急救器材）应急救援（现场配备必要的应急救援器材）勘验结果：现场负责人 勘验人25附表 17建设工程安全监督检查记录表年 月 日 星期 工程名称 形象进度施工单位监理单位施工安全监督检查记录检查意见 检查人员：年 月 日项目负责人：（签字） 施工现场监理人员：（签字）年 月 日 年 月 日此表一式三份，施工单位、监理单位、 检查单位各一份26附表 18建设工程安全隐患整改通知书（ ）安患字第（ ）号：经检查，你单位施工的 项目，违反建设工程安全生产管理条例、 建筑施
19、工安全检查标准、河北省建设工程施工安全规程等标准规范，存在如下安全隐患：根据建设工程安全生产管理条例、 河北省建筑工程施工安全监督管理暂行规定，限于 年 月 日前整改完毕，并将整改报告书报（ ）。签发人： （公章）施工单位接受人： 年 月 日监理单位签收人：注：本通知书一式三份，签发部门、施工 单位、监理 单位各一份。27附表 19建设工程安全隐患整改报告书施工单位 工程名称隐患整改通知书编号整改情况项目负责人：（签字）企业负责人：（签字）（公章）年 月 日监理单位意见现场总监：（签字）（公章）年 月 日注：整改情况要有整改人、整改时间、整改措施等内容。28附表 20建设工程安全监督停工整改通
20、知书（ ）安停字第（ ）号：经检查，你单位施工的 项目，违反建设工程安全生产管理条例、 建筑施工安全检查标准、河北省建设工程施工安全规程等标准规范，存在如下重大安全隐患： 根据建设工程安全生产管理条例、 河北省建筑工程施工安全监督管理暂行规定，必须立即停工整改，待整改完毕，将整改报告书报（ ）。经检查验收合格后方可复工。签发人： （公章）施工单位接受人： 年 月 日监理单位签收人： 注：本通知书一式三份，签发部门、施工单位、监理单位各一份。29附表 21建设工程安全监督复工通知书（单位）：你单位报送的 项目整改报告书收悉，经我站复查认为：安全隐患已整改完毕，同意复工。特此通知！安全监督员： 审批站长：（公章）年 月 日施工单位签收人： 签收时间： 年 月 日监理单位签收人： 签收时间： 年 月 日
