1、 急性缺血性脑卒中溶栓治疗方案及临床指南杨 光 福（河北大学附属医院 保定 071000）（一）发病 3h（4.5h）内的急性脑梗死静脉溶栓治疗方案1.适应症（1）年龄大于 18 岁。（2）临床表现为卒中综合症。（3）溶栓治疗可在发病 3h（4.5h）以内进行。（4）脑 CT 已排除颅内出血。（5）患者或家属签署知情同意书。2.禁忌症（1）临床表现出现明显改善或仅有轻微神经系统功能缺损，如单纯性感觉障碍、共济失调、构音不清或肢体轻瘫。（2）神经系统功能缺损考虑为癫痫发作后遗留所致。（3）颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血。（4）近 3 个月内头颅外伤、脑梗死或心肌梗死史。（5）近 3 周内胃肠
2、或泌尿系统出血史。（6）近 2 周内大的外科手术史。（7）近 1 周内有不可压迫部位的动脉穿刺。（8）体检发现有活动出血或外伤（如骨折）的证据。（9）收缩压185 mmHg, 或舒张压110 mmHg。（10）口服抗凝药（INR1.5）。（11）48h 内接受过肝素治疗（aPTT 超出正常值范围）。（12）血小板计数22 分。3.治疗方案（1）rtPA 剂量为 0.9mg/kg（最大剂量 90mg），先静脉推注 10%（1min），其余剂量连续静脉滴注，共 60min。无条件采用 rtPA 时，可用尿激酶替代。尿激酶 100 万IU150 万 IU，溶于生理盐水 100200ml 中，持续静脉
3、滴注 30min。（2）将患者收到 ICU 或者卒中单元进行监测。（3）定期进行神经功能评估，在静脉滴注 rtPA 过程中 1 次/15min；随后 6h 内，1 次/30min；此后 1 次/60min，直至 24h。（4）如果患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用 rtPA，紧急进行头颅 CT 检查。（5）定期进行血压观察，前 2h 内 1 次/15min；随后 6h 内，1 次/30min；此后，1 次/60min，直至 24h。（6）如果收缩压180mmHg 或者舒张压105mmHg，检查血压应更密切，并给予降压治疗。（7）如果收缩压为 180230mmHg 或舒张压
4、为 105120mmHg，给予拉贝洛尔10mg，静脉推注，持续 12min；必要时，每 1020min 重复使用 1 次；最大剂量300mg。另一种方法为拉贝洛尔静脉推注后按 28mg/min 连续静脉滴注。如果血压仍然不能控制，可选用硝普钠。（8）如果收缩压230mmHg 或舒张压140mmHg，使用硝普钠。开始静脉滴注速度为0.5mg/min，然后根据血压调整速度。（9）鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管应延迟放置。（二）发病 3 h6 h 的急性脑梗死静脉溶栓治疗方案1.适应症（1）年龄 3575 岁。（2）临床表现为卒中综合症。（3）溶栓治疗可在发病 6h 以以内进行。（4）脑 CT 已排
5、除颅内出血，且无早期脑梗死低密度灶改变及其他明显早期脑梗死改变。（5）意识清楚或轻度嗜睡。（6）瘫痪肢体肌力 03 级。（7）患者或家属签署知情同意书。2.禁忌症（1）脑出血或蛛网膜下腔出血史。（2）近 3 月脑梗死或心肌梗死史。但陈旧的腔隙性脑梗死未遗留神经功能缺损体征者可入选。（3）有出血性倾向的疾病史。（4）严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病史。（5）血小板计数 180mmHg, 或舒张压100mmHg。（7）妊娠。（8）不合作。3.治疗方案（1）尿激酶 100 万 IU150 万 IU，溶于生理盐水 100200ml 中，持续静脉滴注30min。（2）如尿激酶滴完后再观察 1020mi
6、n，临床恢复仍不明显，此时如无脑出血等严重并发症的表现，则可追加 UK25 万 IU50 万 IU，静点 1030 min，但总量一般不超过 200 万 IU。（3）如在 30 分钟内临床表现明显改善（如肌力增加 2 级或以上）则应放慢静脉滴注速度，速度减至 1/21/3。 （4）溶栓后立即静滴低分子右旋糖酐 500ml/d，共 10d，同时给予制酸及胃黏膜保护剂，防止胃出血。（5）发病 24h 后开始口服或鼻饲阿司匹林 100300mg/d，共 10d，以后改为维持量 75100mg/d。如发生脑出血或全身大出血则停用抗血小板聚集药。轻度皮肤、黏膜及胃肠道出血者，待出血停止一周后可继续应用。
7、（6）溶栓后 24h 内再瘫痪者，多发生在溶栓后 68h，在排除脑出血的前提下，可给低分子肝素，如速避凝 0.3ml0.4ml，皮下注射，每日 2 次。（7）目前考虑到溶栓治疗的安全性，禁用蛇毒类降纤制剂及其他抗凝剂。合并脑出血时，按脑出血治疗。（三）基底动脉血栓形成的溶栓治疗方案1.病例选择标准为（1）临床表现基底动脉缺血综合征。（2）脑血管造影、MRA 等血管影象像学检查证实基底动脉闭塞或狭窄。（3）发病至溶栓治疗的时间一般可在 12 h24h 以内，有的甚至可达数天。（4）脑 CT 或 MRI 已排除出血。2.病例排除标准（1）昏迷持续超过 4 小时。（2）脑 CT 已显示小脑和/或脑干
8、对应的明显低密度改变。（3）活动性内出血、已知出血性疾病等溶栓治疗的一般禁忌症。3.治疗方案 （同上）（四）纳络酮在急性脑梗死静脉溶栓前的应用患者入院常规检查，初步诊断脑梗死后，即给盐酸纳络酮 0.40.8mg 加盐水静脉推注，2min 注射完毕，连续 20min 观察记录意识、语言和肢体瘫痪等变化，同时做好溶栓准备，给纳络酮神经功能缺损评分减少 8 分以上为阳性，减少不足 8 分为阴性。Cross 等（1997）报道：脑干比大脑皮质更加能够耐受缺血，50%的患者再通，其中 60%的患者生存，30%的患者预后良好，没有再通的患者无 1 例存活。基底动脉远段再通率高于中段和近段闭塞，再通后 3 个月预后良好的比例分别是 29%和 15%。
