1、前 言高血压是常见的心血管疾病，为威胁中老年人健康的主要疾病之一。随着社会老龄化现象日趋明显，高血压的发生率也在不断升高与之相应的是，合并高血压的手术患者数量不断增加，高血压合并靶器官损害患者的数量也不断增加，导致麻醉危险性也明显增加。 一、正常血压的调节 资料来源 :医 学 教 育网 （一）影响动脉血压的因素动脉血压的形成主要是心室射血和外周阻力相互作用的结果，其决定因素有以下五个方面：心排血量、外周血管总阻力、血容量、血管弹性、血液粘度。当后三者恒定时，MAP=COSVR 医学教育网整理发布。因此，心排血量及外周血管总阻力是决定血压的主要因素。心排血量增减又与心率 、前负荷、后负荷及心肌收
2、缩性有关。外周血管总阻力受交感神经、血管紧张素、儿茶酚胺、前列腺素及缓激肽等影响。（二）血压的调节机制人体在不同的生理状况下，各器官组织的新陈代谢情况不同，对血流量的需要也有区别。 供应器官组织的血流量与动脉血压有关，只有在动脉血压相对稳定的情况下，机体可以通过调节各器官的阻力血管口径，改变其血流阻力，从而调节各器官的血流量，使心脏泵出的血液在各器官之间的分配能适应当时情况下整个机体的需要。 机体存在着神经和体液的调节机制，可对心脏和各部分血管的活动进行调节，维持动脉血压的稳定，从而满足各器官组织在不同情况下对血流量的需求，协调地进行各器官之间的血量分配。主要的神经调节有颈动脉窦和主动脉弓压力
3、感受器以及颈动脉体和主动脉体化学感受器。主要的体液调节有全身性体液调节因素包括肾上腺素、去甲肾上腺素、血管紧张素以及抗利尿激素等；局部性体液调节因素有缓激肽、组胺、前列腺素及组织代谢产物等。此外，还有血管、容量、压力及控制局部血流的自身调节。 医学教育网整理发布二、高血压的定义和分类根据 1999 年世界卫生组织 /国际高血压联盟的高血压治疗指南，高血压定义为未服用抗高血压药物的情况下，SBP18.7kPa(140mmHg)和(或)DBP12kPa(90mmHg)。90%95%为原发性高血压，余为继发性高血压。心血管危险绝对水平的分层 高血压患者的危险性分层不仅根据其血压水平，还要根据下列诸方
4、面：心血管疾病的危险因素、靶器官损害、相关的临床情况等进行综合考虑。 摘自： 医 学教 育网 低危组：1 期高血压患者，无心血管疾病的危险因素。 中危组：包括 1 期高血压有 12 个危险因素者，2 期高血压无危险因素或伴 12 个危险因素者。 高危组：包括危险因素 3 个，有糖尿病或靶器官损害的 1 期或 2 期高血压患者，以及不伴有其他危险因素的 3 期高血压患者。 极高危组：3 期高血压患者，有一种或一种以上危险因素，以及有临床心血管疾病或肾脏疾病的所有患者。 危险因素： 男性大于 55 岁；女性大于 65 岁；吸烟；总胆固醇大于 6.5mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史。 靶器
5、官损害：左心室肥厚；蛋白尿和/或血肌酐浓度升高（ 1.22.0mg/dl） ；动脉粥样硬化斑块；视网膜动脉狭窄。 相关临床情况： 脑血管疾病（缺血性中风，脑出血，短暂性脑缺血发作） ；心脏疾病（心肌梗死，心绞痛，冠状动脉血管重建术，心力衰竭） ；肾脏疾病（糖尿病肾病，肾功能衰竭，血浆肌酐大于 2.0mg/dl） ；血管疾病（夹层动脉瘤，有症状性动脉疾病） ；视网膜病变（出血或渗出，视神经乳头水肿）. 三、围术期高血压的发生机理 (一)原发性高血压 约占 90%95%，其发病机制尚未清楚，目前认为是各种因素的影响，致使血压调节功能失调而产生。 主要因素有： (1)与钠摄入过多及遗传性排钠障碍有关
6、；(2)肾素-血管紧张素-醛固酮系统失调； (3)细胞膜对 Ca2+通透性增加或 Ca2+转运能力降低，使细胞内游离的 Ca2+增多； (4)大脑皮质兴奋与抑制过程失调，皮质下血管运动中失衡等。 (二)继发性高血压 约占 5%10%，血压升高是某些疾病的一种表现，如肾性高血压等，统称为继发性高血压。 (三)麻醉过浅或镇痛不全 手术刺激强烈时，可引起机体强烈的应急反应，血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度显著升高，一般为诱导期两倍，因此引起血压升高，心率增快。 (四)麻醉操作 在浅麻醉下喉镜窥视以及气管插管时均可发生血压升高、心率增快、心律失常，拔管及气管内吸引等操作也可引起血压升高。 (五)缺氧和
7、CO2 蓄积 轻度缺氧时可兴奋化学感受器而使血压升高，心率增快，以循环系统高动力状态代偿血氧含量的不足，但严重缺氧时则引起循环抑制。呼吸道不通畅，抑制呼吸中枢，辅助呼吸或控制呼吸操作不当以及碱石灰性能不好等均可 CO2 蓄积、Pa CO2 升高，使儿茶酚胺分泌增加，导致血压升高、心动过速、心律失常 （六）其他 颅内手术牵拉或刺激颅神经；颅内压升高；体外循环流量过大或周围阻力增加；使用升压药不当；尿潴留；寒冷及温度过低；术后伤口疼痛，咳嗽，恶心呕吐等，术后呕吐时交感神经系统活性增加，心率明显增快和血压升高，增加心血管并发症；术后因麻醉对血管舒张作用消失，血容量过多，致血压升高。 四、围术期高血压
8、的危险性 围术期高血压对病人的安全或生存是一个即刻的威胁，因而必须立即治疗 急性围术期高血压最危险的并发症有主动脉瘤或壁间动脉瘤破裂、已缝合的主动脉或动脉破裂、动脉瘤或血管畸形引起的大脑出血、颅内压增高、高血压脑病、心肌缺血和左心衰竭。 围术期高血压的一个显著特点是容易演变而导致低血压，未经治疗的高血压病人处于血流动力学不稳定状态下，容易发生高血压或低血压。 五、高血压患者术前评估 麻醉医师在术前访视时，发现患者有高血压史，且自行服药控制，但用药不规则，术前因紧张、焦虑，致使血压明显高于正常。此时应如何处理？ 很多麻醉医师根据有关教科书认为，患者未经全面的术前检查和评估，对有关脏器累及程度缺乏
9、了解，血压又未能很好控制，必须延期手术 而外科医师则认为患者入院时血压不高，一般状况尚可，且已做好手术前准备如服用碘剂(甲亢手术) ，清洁灌肠(肠胃道手术)坚持按期手术。 一方面对于风险并不大的患者，机械照搬教条，强行延期手术，则既损害了患者利益( 患者需延长住院天数，增加医疗费用，同时忍受更多天的手术前焦虑)，又影响了麻醉者与手术者之间的合作氛围。 另一方面如果不考虑患者的危险因素，一味迁就外科医师的要求，也是对患者和麻醉者本人不负责任的态度。 高血压病人的麻醉危险性主要与重要脏器损害有关。 一般来说，第一期高血压病人的麻醉危险性与一般病人无异，第二期高血压病人有一定的麻醉危险性，而第三期高
10、血压病人则有较大的麻醉危险性，其危险程度与脏器受损程度直接相关。 文献报道，第一期高血压病人手术中和手术后经过平顺，第二期高血压未经治疗的病人，手术中发生严重低血压、心衰、脑血管意外等重要并发症者占 14.2%，而第三期高血压未经治疗者则占 30%。 对于高血压病人，做好麻醉前准备和加强麻醉管理，可以显著减少其麻醉危险性。 对普通高血压患者而言，应综合考虑以下因素： 1手术部位和种类及评估手术时间对手术前高血压病情相同的患者，显然行脑、胸腹腔大手术的风险要远大于行四肢，体表小手术的风险。 2高血压程度舒张压30min ，肌松监测中四个成串刺激均出现反应，即可注射新斯的明 23mg 、阿托品 0
11、.51mg。4、自主呼吸恢复呼吸次数5ml/kg,呼吸空气 SpO295%，或降低后复又升至 95%，胸、腹矛盾呼吸运动消失或不明显，即可拔管。5、拔管前不刺激患者咳嗽，松开固定导管的胶布，放掉气管导管气囊的气体使气囊减压后，将吸痰管插管导管至气管内，出现呛咳及吸到分泌物后，连吸痰管带气管导管一并拔管至口咽部，略作停留，以吸尽口咽部分泌物，然后将气管导管一并拔除。6、拔管后托起下颌，如舌下坠明显，可置入口咽通气道。再将吸痰管从左右鼻孔插入至口咽部，吸尽分泌物。如患者仍屏气，可用麻醉机面罩行辅助呼吸，直至恢复自主呼吸。 7、停止吸氧，观察患者吸空气后 SpO2 改变，如能维持 SpO295%，则患者自主呼吸已基本恢复。如自主呼吸空气下 SpO2 维持于 97%以上，则可以询问患者是否已苏醒。大多数患者此时可应答，并吐出口咽通气道，这项工作也可在苏醒室内进行。如能熟练掌握上述麻醉，并能用于高血压患者，则可使麻醉、手术刺激引起的应激反应减至最低程度，从而使患者安全度过
