1、幻灯片 1危重症的监测与治疗新技术Intensive care in critically ill children复旦大学附属儿科医院重症医学科陆国平幻灯片 2重症医学(Critical Care Medicine) 临床基地：Intensive Care Unit，重症医学 主要职能：危重症患者的加强医疗 地位： 医院整体抢救治疗水平，医院现代化的具体体现 宗旨：对于单个或多个器官衰竭的急性重症患者，尽早给予延续性器官功能支持治疗，同时针对病因进行积极治疗，赢得时间和条件，最终控制原发疾病幻灯片 3重症医学与急诊医学的关系 狭义重症医学：为危重病患者提供高技术、高质量的医疗服务 广义重症医
2、学：包括发病现场的急救处理、救护车的转运、急诊室或手术室的处理及最后转入 ICU 治疗的全过程 Critical Care Medicine Continuum：1983 年 NIH 将 BLS、 ALS 和 PLS 连续起来，称重症医学连续体幻灯片 4边缘性学科 重症医学是多学科交叉、渗透、发展的结果 (1) 休克循环、肾脏与呼吸 (2) 创伤脑、循环、肺、肾脏 (3) ARDS肺与循环幻灯片 5管理规范 2003 年卫生部公布院前急救管理规范 卫生部 2009 颁布 重症医学科建设与管理指南（试行） 急诊科建设与管理指南（试行）幻灯片 6ICU是独立的医学专业以重症医学为理论基础有完整的专
3、业梯队临床工作有连续的、动态、滴定式的特点以器官功能支持为重点幻灯片 7I级 ICU护士与患者比例 1：2监测项目：心率、血压、呼吸频率、尿量、意识状态等基本的生命体征医疗能力：有能力进行正确的输液治疗、血糖监测、呼吸道管理、气管插管、简单呼吸机调整、胃肠营养等幻灯片 8II级 ICU 护士与患者的比例 23：1 监测项目： 基本生命体征，心电、有创血压和中心静脉压、血流动力学、呼吸功能、出凝血、病原菌流行病学等较深入的监测技术 医疗能力：机械通气、心电除颤、内窥镜检查和治疗、血滤等代谢和肾功能支持、细菌学检查、营养代谢支持等幻灯片 9III级 ICU护士与患者比例 36：1监测项目 颅内压监
4、测、全面呼吸功能、肌松剂药效、药代动力学、床边 B 超和超声心动图以及CT 检查医疗能力 血液净化技术、主动脉内球囊反搏等，并能根据药代动力学监测结果调整抗生素等重要治疗药物的用药方案幻灯片 10国内对重症医学认识混乱 概念模糊 建制不清 命名不一致 ICU 医师和护士学术和专业素质存在较大差距 ICU 与相关专科的关系，各科考虑自己的经济利益，危重病医学与各科对立，条块分割，阻碍了危重患者转入 ICU 治疗 缺少建设规范、医疗规范、管理规范 监护与抢救的分裂 幻灯片 11幻灯片 12ICU配置 床单位配置（15-18M2,22.5） 监护仪-1 呼吸机-1 吊塔（设备带）-1（氧 2+空 2
5、+真空 2+电源 12） 输液泵-3（2 推+1 滴） 复苏囊-1 输血泵/肠内营养泵，高压输液设备 亚低温、脑压、脑氧、脑血流/床旁脑电图、肌电图、诱发电位 有创监测、PICCO、临时起搏、除颤（AED） 、ECMO、EKG 中央监护系统 抢救车幻灯片 13ICU配置 床旁肺功能、纤支镜、拍痰机、呼吸机、无创呼吸机、呼气末 CO2、经皮 CO2、移动呼吸机、高频呼吸机、NO 吸入仪、床旁摄片机/DR Phi 仪（舌下 CO2） 、24 食管 PH 值、人工肝 血栓弹力图、ACT 仪 CRRT、腹膜透析 血浆胶体渗透压、 I-STAT、快速血糖 B 超（脑、心、血管） 喉镜、检耳镜、眼底镜 创
6、伤床、转运床、移动监护仪、颈托、夹板幻灯片 14ER配置 床单位配置（15-18M2,22.5） 同 ICU 转运床、移动监护仪、抢救车 输血泵/肠内营养泵，高压输液设备 纤支镜、各类呼吸机（移动呼吸机） 、呼气末 CO2、床旁摄片机/DR 有创监测、临时起搏、除颤（AED） I-STAT、快速血糖 中央监护系统 B 超（脑、心、血管） 、EKG 喉镜、检耳镜、眼底镜幻灯片 15院前转运配置 转运车、足够电源、足够氧气（4+2） 呼吸机（无创呼吸机、移动呼吸机） 、呼气末 CO2 移动监护仪、临时起搏、除颤（AED） 、插管设备 I-STAT、快速血糖 B 超（选择） 心电图机 抢救包（IO）
7、 、担架、新生儿转运暖箱 外科夹板、止血绷带、颈托、骨盆固定、闭缩引流幻灯片 16重症监护与治疗内容1、基本生命指征监护2、脏器功能不全监护3、脏器功能支持、替代、替换病理生理学概念贯穿始终为什么？病理生理学概念贯穿始终为什么？幻灯片 17基本生命指征监护1、T、P、R、BP、MS、Pain2、中央监护系统、遥感系统3、不要忽略人的力量经验和理论4、全局观念（general inspection）5、动态观察（dynamic observation）现代监护技术提高了监护精度，降低了细节管理幻灯片 18危重症治疗1、病理生理概念认识加深2、整体观念得到强调3、流行病和循证医学逐渐普及4、治疗新
8、技术逐步发展5、治疗理念逐步深入幻灯片 19呼吸系统幻灯片 20呼吸功能监测 临床表现、胸片临床表现、胸片 血气监测指标血气监测指标 肺功能监测指标肺功能监测指标 动脉血气 动脉血氧饱和度 氧气交换效率 呼出气二氧化碳 肺容积 呼吸中枢功能 气道压力 呼吸肌功能 肺顺应性 呼吸形式监测 气道阻力幻灯片 21血气监测 临床上呼吸功能监测最好的指标，是判断呼衰和各种抢救措施是否有效的标准 多重酸碱失衡 只能提供各种异常所致的最终结果，无法揭示导致呼衰的具体环节 相对有创，不能实时监测 相对滞后于肺功能的改变幻灯片 22混合静脉血氧含量（CvO2） SvO2=75% CvO2=1415ml/dl C
9、aO2 CvO2= 5ml/dl幻灯片 23氧合指数（PaO2/FiO2） 正常值：350450mmHg（FiO20.21） 轻度呼衰：190280mmHg 中度呼衰：150190mmHg 重度呼衰：150mmHg ARDS 治疗后200mmHg，预后较好，150mmHg 预后极差 PaO2/FiO2，AaDO2：换气功能障碍 PaO2/FiO2，AaDO2：通气功能障碍幻灯片 24呼出气 CO2分压（PetCO2） 呼气末 CO2 分压（PETCO2）正常值 3545mmHg CO2 每分钟产量 正常值 150240ml幻灯片 25肺功能监测 肺容量：VT、VE、VC、FRC 呼吸力学：气道
10、压力（Paw） 、肺顺应性（CL） 、气道阻力（Raw） 、呼吸中枢功能、呼吸肌功能幻灯片 26幻灯片 27幻灯片 28P-V环的斜率与肺顺应性P-V 环从吸气起点到吸气肢终点（即呼气开始）之间连接线即斜率, 右侧图向横轴偏移 说明顺应性下降. 作为对照左侧图钭率线偏向纵轴, 顺应性增加幻灯片 29内源性 PEEP(PEEPi)拐点幻灯片 30纤维支气管镜 诊断: 各类疑难疾病、直视与取材 治疗: 冲洗和灌洗 异物 止血 协助插管支架放置幻灯片 31幻灯片 32三维重建幻灯片 33机械通气技术1）常频通气：常规通气、双重通气、高级通气2）高频通气3）液体通气4）静脉内氧合( intravasc
11、ular oxygenato r, IVOX)5）NO、肺表面活性物质6）小潮气量通气技术和肺复张技术幻灯片 34气道清理系统（排痰器）1）通过振荡促进痰液松动2）促进血液循环3）促进痰液排出4) 刺激自主呼吸幻灯片 35心血管系统幻灯片 36有创监护1、漂浮导管2、CVP 与 ABP3、连续监测：经肺热稀释测定技术(PICCO）心脏泵血功能：前后负荷、收缩指数外周血管阻力血管外肺水动态观察 幻灯片 37PiCCO plus setupCentral venous catheterInjectate temperature sensor housing PV4046 AUX adapterca
12、ble PC81200 13.03 16.28 TB37.0APAP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 PCCIInterface cablePC80150 Injectate temperature sensor cablePC80109 DPT Monitor cablePMK-206PULSION disposable pressure transducer PV8115Connection cableto bedside monitorPMK - XXX Arterial the
13、rmodilution catheter 幻灯片 38正常值 参数 范围 单位 CI 3.0 5.0 l/min/m2 SVI 40 60 ml/m2 SVRI 1200 1800 dyn*s*cm-5*m MAP 70 90 mmHg GEF 25 35 % CFI 4.5 6.5 1/min HR 60 90 1/min GEDVI 680 800 ml/m2 ITBVI 850 1000 ml/m2 SVV 10 % EVLWI 3.0 7.0 ml/kgPVPI 1.0 3.0幻灯片 39无创监测1、无创血压2、ECHO：结构与泵血功能3、食道超声/气管导管多普勒 4、NICCO 等：部分 CO2 重复呼吸法 5、胸腔生物电阻抗法 6、B 无创血液动力学监测系统 (美国 GE 公司)DISQ 技术（D 数字，I 阻抗，S 信号，Q 数字化）与 ZMARC 算法（Z 阻抗，M 调节，AR 主动脉，C 还原） 幻灯片 40氧动力学1、氧动力学参数：氧输送(DO2 ) 、氧消耗(VO2 )；2、氧代谢参数：血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度( SvO2 )或中心静脉血氧饱和度( ScvO2 ) 幻灯片 41参数意义1、心脏前负荷：CVP、PAWP、心室舒张末容积、 胸内血容量
