1、食管异物与气管异物鉴别诊断：后者可以导致哮喘及呼吸困难。气管是由“C“型软骨构成，两侧都是软骨不能扩展，后方有缺口比较薄弱，容易扩展，因此气管的前后径稍长于左右径，如果是金属异物，其最大平面与矢状面一致，正位像可见硬币的侧面观，呈条状影。与纵隔淋巴结钙化相鉴别：前者有明确异物吞入史，吞钡造影不难区分。与食管占位相鉴别：后者一般表现为食管壁僵硬，肿块呈分叶状，位置固定，且后者无异物吞入史。食管异物影像诊断要点：检查前，应该询问是否有异物吞入史，吞入何种异物以及疼痛和梗阻的部位，这对选择检查方法十分重要。对于不透过 X 线的异物，一般在透视及摄片中就能发现异物的大小、位置及形态。由于食管横径教前后
2、径大，如异物大而扁平（如硬币） ，其最大径面通常于冠状位显示，侧位则呈条状或线状。对较小的骨片或骨刺，可见到颈椎前部软组织是否肿胀或有气体等异物并发的征象。钡餐：钡棉造影主要显示刺入食管壁的刺状物，可见异物处纵行长条状或柳叶状钡棉悬挂现象，重复吞咽或口服清水仍然不能排除。如果颈椎前出现软组织增宽，纵隔积气，积液等则考虑为穿孔或继发感染等并发症。应该注意的是，无阳性发现也不能否定异物的存在。CT ：可见纵隔内异物密度影，或者形成纵隔脓肿出现气液平。异物停留处食管壁一般均有不同程度的水肿增厚，有的食管壁可见不规则低密度区，食管周围形成低密度软组织肿块，肿块内有时可见气体存在，表明异物刺破食管壁继发
3、感染，食管壁及食管壁外脓肿形成，此时尚可见局部食管周围脂肪层模糊消失。CT 能准确的显示异物、腔内情况以及异物与大血管的关系，对于指导手术有独特的意义。【影像表现】 食道造影：食道上段平第 3 胸椎高密度异物影，呈细条线状影，侧位图像证实异物在食管内。【诊断】 食管异物（手术证实为假牙一具）【鉴别诊断】 1气管异物 2纵隔淋巴结钙化 3食管占位【讨论】 食管异物（foreign body of esophagus）指嵌留入食管内不能通过的某种物质。按其特性可分为透 X 线异物及不透 X线异物。临床上多见于儿童，表现为咽部异物感，胸骨后不适，进食疼痛等，诊断需要明确的异物误食史。异物常停留在食管
4、 3 个生理狭窄处，尤其是食管入口（即第一生理狭窄处）最多见，占70，其次是主动脉弓压迹及左主支气管压迹处。【病史临床】男，44 岁，间断乏力 4 年，头晕 1 月，呕血一次。【影像图片】 CT 平扫CT 增强动脉期CT 增强门脉期【影像表现】X 线吞钡： 食管下段迂曲，管壁呈锯齿状改变，粘膜皱襞增宽、增粗，扭曲呈蚯蚓状，并可见串珠状充盈缺损，食管稍扩张，管壁轮廓凹凸不平，钡剂排空延迟。管壁柔软，舒缩功能良好。 CT 平扫及增强扫描可见食管内多发类圆形稍低密度病灶，动脉期未见明显强化，门脉期强化明显，与同层面主动脉强化程度相仿，显示病灶为血管性病变。肝脏大小比例失调，肝表面结节样不平，肝内密度
5、尚均匀，未见明显局灶性密度异常及异常强化。【诊断】 食管静脉曲张【鉴别诊断】 1食管癌 2气泡【讨论】 食管静脉曲张（esophageal varices）是指食管粘膜下层的静脉丛异常迂曲呈瘤样扩张。食管静脉曲张可分两型，即上行性和下行性，前者多见。上行性食管静脉曲张主要为门静脉高压所致。下行性极少见，主要病因为上腔静脉阻塞或纵隔纤维化。上行性静脉曲张的临床表现有肝硬化、脾大、脾功能亢进及腹水等门脉高压症状。影像学诊断要点：X 线：食管吞钡造影：早期显示食管中下段黏膜皱襞增粗，不光整，迂曲，管壁轮廓呈锯齿状；中期病变迁延至食管中段，黏膜皱襞粗大，扭曲呈蚯蚓状，并可见串珠状充盈缺损，食管稍扩张，
6、管壁轮廓凹凸不平，钡剂排空延迟；晚期范围明显延长，可累及食管全段，曲张形成明显的充盈缺损。管壁凹凸不平及管腔扩张，张力减低，可合并胃底静脉曲张。CT：增强三维重建可以明确曲张的范围及程度，尤其对食管旁静脉曲张及静脉曲张硬化治疗后随访有一定价值。影像表现为管壁增厚，管腔不规则，常合并胃底静脉曲张，除食管黏膜下或食管旁区外，肝胃韧带区可以出现卵圆形或葡萄状软组织影，增强扫描可以显示明显强化的迂曲血管团，呈持续强化，延迟性强化。MRI：MR 门脉造影加 MIP 重建可显示曲张的食管静脉网，其效果近似于血管造影，典型的食管静脉曲张可表现为食管下段周围静脉、胃冠状静脉、胃短静脉及奇静脉呈圆条状、蚯蚓状扩
7、张、迂曲。DSA： 多采用经肠系膜上动脉插管的间接门脉造影，表现为门静脉的延迟显影、主管增宽，肝内分支呈枯树枝状，造影剂经胃冠状静脉逆行至迂曲扩张的食道静脉。DSA 对于静脉固化栓塞十分必要。与气泡相鉴别 ：动态观察，后者造成的充盈缺损可消失。与第三蠕动波相鉴别：后者表现为黏膜皱襞正常，常见于贲门失迟缓或老年人。与食管癌（静脉曲张样食管癌）：后者多发生于食管中段，表现为黏膜皱襞中断破坏，管壁僵硬，管腔恒久狭窄，病变段与正常食管分界截然等，且后者有进行性吞咽困难病史，而前者多有肝硬化病史。 【问题】 】 Ture OR False（1）食管吞钡表现为明显的占位效应（充盈缺损） 对: 错（2）粘膜
8、像表现为粘膜突然中断，粘膜纠集，为恶性征象 对: 错（3）CT 图像门脉期病灶表现无明显强化 对: 错（4）CT 增强扫描显示食管占位性病变 对: 错（5）肝脏体积缩小，密度欠均匀，可见小结节影 对: 错正确答案： 1: 2: 3: 4: 5:最可能的诊断A食管平滑肌瘤 B食管癌 C食管静脉曲张 D食管异物 E以上均错 （请指出你的诊断）正确答案：C【病史临床】男 21 岁，反复吞咽困难 2 年。【影像图片】 【影像表现】 x 线钡剂造影：食管中度扩张，下端呈漏斗状狭窄或圆锥状狭窄，仅少量钡剂间歇通过，呈条或线状。管壁柔软，粘膜正常，未见粘膜皱襞破坏、中断征象。【诊断】 贲门失弛缓症【鉴别诊断
9、】 1食管下段贲门癌 2食管裂孔疝 3食管静脉曲张【讨论】 贲门失弛缓症（achalasia）是一种神经肌肉功能紊乱性疾病，其主要特征为食管缺乏蠕动，食管下括约肌高压和对吞咽动作的松弛反应障碍，导致食管功能性梗阻。按其发展程度分早、中、晚三期。本病是产生食管慢性梗阻的主要原因之一。该病常见于 2040 岁的女性，发病缓慢，病程长，症状与精神情绪及刺激性食物有关，主要表现为吞咽困难、呕吐、反流性食管炎、溃疡，甚至癌变等。影像学诊断要点：1普遍 X 线及钡餐：（1）胸片：表现为纵隔增厚，有时纵隔阴影内可见气液平。（2）钡餐：早期：食管轻度扩张，以下半部明显，蠕动减弱，下段狭窄段长约 25cm，管壁
10、柔软，粘膜正常，钡剂可少量通过。中期：食管中度扩张，内有较多潴留物，下端呈漏斗状或圆锥状狭窄，狭窄对称，边缘光滑，仅少量钡剂间歇通过，呈条或线状。晚期：食管高度扩张迂曲扩张，可呈“S” 型位于横膈上，也可呈囊袋状扩张，内有较多钡剂潴留，下端呈“鸟嘴样”变细，造影剂几乎无法通过，胃泡极小。CT：可表现为纵隔内食管不同程度扩张。中、重度贲门失弛缓症可见狭窄上方食管明显扩张，其内积气积液，并可见食物残渣。食管下端狭窄段管腔逐渐变细且管壁光滑，伴有食管壁对称性增厚。与食管下端贲门癌鉴别：后者表现为肿块影 ，肿块与正常食管分界明确，狭窄段边缘不规则，管壁僵硬，不能扩张，口服温水或用硝酸甘油类药物也能使其
11、扩张，管腔内粘膜皱襞破坏紊乱，有时可见到恶性腔内龛影征象。与食管裂孔疝 相鉴别：较大的食管裂孔疝亦需要与之鉴别。后者主要征象为膈上疝囊，胃粘膜通过横膈、胃食管交界部位于膈上等。透视下观察有助于鉴别。与食管静脉曲张 相鉴别：后者多有肝硬化病史，典型表现为食管中下段粘膜皱襞增宽、迂曲，呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁边缘呈锯齿状。CT 增强扫描可见明显强化的迂曲血管团，呈持续、延迟性强化。 【问题】 Ture OR False（1）这是普通的胸片 对: 错（2）病灶位于食管上段 对: 错（3）病灶表现为明显的占位效应 对: 错（4）病灶下端呈漏斗状或圆锥状狭窄 对: 错（5）食道管壁柔软 对: 错正
12、确答案： 1:(这是食道钡餐图像 ) 2:(病灶主要位于食管下段) 3: 4: 5:最可能的诊断A食管癌 B食管炎 C贲门失弛缓症 DBarrett 食管 E食道静脉曲张 F正常食道表现正确答案：C【病史临床】男，63 岁，胸痛，进行性吞咽困难伴消瘦 20 天。【影像图片】 【影像表现】 CT：表现现为食管壁明显增厚，管腔狭窄；食管与周围结构分界不清食管吞钡：食管中段充盈缺损，管腔不规则狭窄，管壁僵硬，粘膜纠集破坏，与正常食管壁分界清晰。 【诊断】 病理诊断：食管（中下段）高中分化鳞状细胞癌，侵及食管壁全层。（图 12）【鉴别诊断】 1食管良性肿瘤（平滑肌瘤） 2食管贲门失迟缓症 3胃食管反流
13、病 4食管静脉曲张【讨论】 食管癌（carcinoma of the esophagus）是消化系统常见恶性肿瘤之一，好发于 40 岁以上，男性多见。临床上主要表现为进行性吞咽困难。病变部位：中段下段 上段。病理上以鳞癌为多。食管癌可分为早期食管癌和中晚期食管癌，早期食管癌可分为隐匿型、糜烂型、斑块型和乳头状型。中晚期癌可分为 5 型，髓质型：呈坡状隆起，侵及食管壁各层及周围组织，本型多见，恶性程度较高。蕈伞型：多呈圆形或卵圆形，向食管腔内突起，边缘外翻如蕈伞状，表面常有溃疡，属高分化癌，预后较好。溃疡型：表面常有较深的溃疡，边缘稍隆起，出血和转移较早，梗阻发生较晚。缩窄型：环形生长，质硬，侵
14、入食管全周，食管粘膜呈向心性收缩，梗阻发生较早，转移发生较晚，本型少见。其他类型：不能归入上述各型的。影像学诊断要点：内镜检查并活检是诊断食管癌首选的方法。内镜下食管粘膜染色有助于提高早期食管癌的检出率。X 线检查：早期食管癌：病变区黏膜皱襞增粗紊乱，中断及扭曲；小凹陷或隆起性病变，直径约5mm 应视为异常；或形成腔内肿块，多为广基底，表面有时可见龛影；食管周围脂肪层模糊、消失；周围器官受累或（和）淋巴结转移；增强扫描可见肿块轻度强化，较大瘤体强化不均匀，可合并低密度坏死灶。MRI：扫描前需嘱咐病人吞服适量液体。中晚期食管癌表现为信号异常，T1WI与肌肉信号近似，T2WI 较肌肉信号高，增强扫
15、描病灶明显强化。与食管贲门失弛缓症相鉴别：后者多见于 2040 岁女性，临床上表现为间歇性吞咽困难，病程较长，典型 X 线钡餐表现为漏斗状或鸟嘴样梗阻，管壁柔软，边缘光滑，粘膜正常，食管上段明显扩张。服用硝酸甘油类药物可缓解症状。与胃食管反流病相鉴别：后者影像学无新生物，仅表现为粘膜炎症、溃疡或糜烂。与食管静脉曲张相鉴别：后者常有肝硬化、门脉高压病史，食管壁柔软，粘膜正常，CT 增强扫描可见明显强化的迂曲血管团，呈持续、延迟性强化。MRI：由于流空效应，曲张的血管在 T1WI 及T2WI 上均呈低信号，增强扫描静脉期病灶明显强化。CT 三维重建及 MRI 血管重建可以清晰显示曲张血管的全貌。与
16、食管平滑肌瘤相鉴别：后者表现为腔内光滑圆形充盈缺损，无管壁僵硬、黏膜皱襞破坏、周围组织侵犯及转移等恶性肿瘤征象。 【问题】 Ture OR False（1）病变位于食管上段 对: 错（2）病变表现为充盈缺损 对: 错（3）CT 图像上表现管壁的明显增厚 对: 错（4）图 56 是气钡双重造影的图像，表现为粘膜中断，破坏 对: 错正确答案： 1:(肿瘤位于食管的中下段，且食管癌好发于食管中下段) 2: 3: 4:最可能的诊断A食管平滑肌瘤 B食管癌 C食管静脉曲张 D胃食管反流病 E贲门失弛缓症正确答案：B胃癌 X 线：早期胃癌：低张双重对比造影（1）胃小区粘膜结构紊乱、消失；（2）切线位上可见
17、刺突样小龛影；（3）可见颗粒状、小圆形充盈缺损，表面毛糙不平。进展期胃癌：肿瘤局部黏膜皱襞中断消失；胃轮廓毛糙不整，胃腔变形狭窄；边缘不整，凹凸不平，形成菜花状充盈缺损；恶性溃疡征象如“半月综合征”、“环堤征”、“裂隙征” ，腔外龛影等；局限性胃壁僵硬、蠕动消失。图 13 为另一病理 证实为胃癌的钡餐图像：图 1 显示为腔内龛影 图 2 显示“半月综合征” 图 3 显示为胃壁局部充盈缺损，粘膜纠集现象鉴别与胃淋巴瘤相鉴别：好发于 40 岁以上，好发于胃体、胃窦部。临床症状轻，胃腔缩小较胃癌少见，幽门梗阻的概率也较少。X 线表现为胃内较大龛影，粘膜广泛受侵，较多息肉样或结节样表现，胃窦部多呈漏斗
18、状狭窄为其 X 线特征。CT 上显示胃壁弥漫性增厚，强化程度不如胃癌，且对胃周脂肪及临近器官的侵犯不如胃癌明显。胃淋巴瘤的腹内淋巴结转移较胃癌淋巴结转移数目多且体积较大。与间质瘤相鉴别：发生于胃固有肌层的良性肿瘤，男性稍多，好发于 5060 岁。X 线表现为黏膜下肿瘤的特点，典型者半圆形边缘光滑的隆起，可有桥形皱襞。CT 表现为发生于胃壁并向胃腔内和（或）腔外突出的肿块，边界清楚，密度均匀，胃粘膜受压变薄，但其完整性良好。增强扫描肿块内侧胃粘膜面形成连续的弧线性强化为其特征性表现。与间质肉瘤相鉴别：临床症状明显，病程短，肿瘤生长迅速，出血、液化及坏死多见，表面常并有溃疡形成。间质肉瘤起源于胃黏
19、膜下，且多向腔外生长。CT 扫描示肿块内有地图样或裂隙性低密度区，增强后，周边强化，中心低密度区不强化。与胃癌鉴别困难。男性，78 岁，反复咳嗽、咳痰 20 年，加重 4 天。评论：1、慢支并肺气肿表现。2、右心膈角区见较大囊性高密度影，其内见液平面，边缘清晰，囊腔内外壁光滑。3、胃泡影消失。意见：1、慢支并肺气肿。2、不可回复性食管裂孔疝。结果：典型的食道裂孔疝。相关知识：从上面的平面模拟图，大家可以初步了解食管、胃、膈肌的关系以及常见食管裂孔疝的类型。什么是食管裂孔疝 食道下端通过胸部与腹部分隔处叫膈肌，膈肌近中央处，有一个圆形开口，叫膈食管裂孔。食管的下端就是通过食管裂孔与胃相连接的。因
20、此，食管裂孔以上是食管，以下为胃。如果胃囊的一部分，由于各种原因，向上通过膈肌的食管裂孔彭凸进入胸腔而引起的一种疾病，医学上叫食管裂孔疝。食管裂孔疝多发生于 40 岁以上，女性（尤其是肥胖的经产妇)多于男性。食管裂孔疝容易发生的部位 在胃部上端（贲门部）有一段长约 4 厘米管腔，上界相当于膈肌以上 2 厘米处，下界相当于贲门附近，最容易发生食管裂孔疝。食管裂孔疝主要是食道下端贲门处胃囊通过食管裂孔而滑入（也可以理解为凸入）胸腔。食管裂孔疝发生的原因 正常情况下，在食管下段有一弹力纤维膜包绕，食管下段和食管胃连接部分还有由上、下膈食管韧带、胃膈韧带把食管、胃固定在食管裂孔处，从而有效地防止食管胃
21、连接部和其他腹腔脏器疝入胸腔。但有的人，膈食管裂孔先天发育就比正常人宽大，使腹腔脏器，尤其是胃囊的上端“有机可乘”而向上疝入胸腔。这是食管裂孔疝发生的先天因素，比较少见。而后天因素是最常见的，多见于中老年人。腹腔内压力增高，是引起食管裂孔疝的最常见因素。如妊娠后期、肥胖症、便秘、腹水、腹内巨大肿瘤，剧烈的咳嗽、呕吐，频繁的呃逆，均可使腹腔压大于胸腔压力，导致腹腔里的胃囊通过食管裂孔向上凸入胸腔而形成食管裂孔疝。另外，各种食管疾病引起的食管瘢痕收缩，导致食管短缩，或各种原因引起的食管、胃与膈食管裂孔位置的改变，以及膈食管膜和食管裂孔松弛，均可产生食管裂孔疝。食管裂孔疝的几种类型.滑动型食管裂孔疝
22、：最常见（占 90），常在平卧时出现，而站立时消失；.食管旁型食管裂孔疝：食管下端及胃保持位于膈下，但通过食管裂孔在食管旁有一小的腹腔囊卷入胸腔，胃大弯及胃结肠大网膜也常卷入；.混和型食管裂孔疝：同时存在滑动型食管裂孔疝和食管旁型食管裂孔疝。常因膈食管裂孔过于宽大造成。食管裂孔疝的症状约 1/4 的食管裂孔疝没有症状。有症状者，多由于胃酸反流而伴有食道下段炎症或糜烂溃疡而成。经常感到胸骨后烧灼和疼痛，反胃泛酸；或有食道中下段异物感，或心窝口及两肋痛感；疼痛可扩散至背、颈、上胸、左肩等部位；多在饱餐后半小时到 1 小时发生；疼痛时可伴嗳气呃逆，可由平卧、蹲下、咳嗽、饱食后诱发，若采取立位或半卧位
23、、散步可减轻；或呕出部分消化食物或酸水；个别的还可能出现吞咽困难。 食道裂孔疝出现的胸骨后疼痛需与心绞痛相鉴别：前者多出现于餐后或平卧弯腰时，坐位减轻，X 线检查可以确诊；后者则不一定发生在餐后，可因精神紧张，情绪激动或活动后发生，多为心前区闷痛或紧缩感，时间短暂，过去可有心绞痛史，含硝酸甘油可解除闷痛，心电图提示异常。食管裂孔疝的治疗无症状或症状很轻的裂孔疝，不需要治疗。由于裂孔疝的症状主要是因胃酸反流刺激食管所引起，因此内科治疗基本上与反流性食管炎相似。消除有利于疝形成的因素和防止胃酸反流是十分重要的：饮食过于精细、渣少，则容易发生便秘而使腹压增高，因此宜多吃水果蔬菜和粗粮杂粮，清淡而少脂
24、，避免刺激性食物；不宜吃的过饱，特别是晚餐；睡前不要吃东西；餐后不要立即躺平；忌烟戒酒；睡眠时应把床头抬高，以减少胃疝入胸腔和胃酸反流的机会；贴身衣服莫过紧，不要经常弯腰下蹲和负重；积极减肥，保持大便通畅，治疗和抑止咳嗽。当内科治疗无效时，可以考虑手术治疗。男,75 岁, 进食梗阻感半月余.胃镜下：见贲门区结节样肿块,小弯侧有浅表溃疡 .病理结果:腺癌 .男性，46 岁。进食固体食物时吞咽困难 17 年。 影象表现 :食管造影（图 1-3）示食管中段轻度狭小，伴有类似于气管软骨环的多发环形缩窄。图 3 为局部放大片。讨 论:一般认为此病可能是由于胚胎期食管管化不足所造成,但要更合理的解释应该是
25、胎内缺氧或应激反应使食管供血不足的结果.此病较食管闭索少见,可分膜性狭窄与管性狭窄 ,限局性纤维肌肉增厚也可引起本病.临床症状出现的早晚和轻重, 取决与狭窄的程度.影像学表现 :通常做钡餐食管检查即可看清狭窄.大部分食管狭窄位于食管中下 1/3 交界处,长短不一, 往往长度只有 1-2MM,狭窄段较长的长度可为 2-10 厘米；边缘光滑, 通常其上方食管不同程度地扩张,而下方食管管径正常 ,扩张段与狭窄段间界限清楚,而且狭窄段不能扩张到其上下方食管的宽度. 向心性狭窄，边界呈锥形；狭窄段常包含多个光滑的环形缩窄；粘膜正常。上述表现在内窥镜下能得以进一步证实（图 4）。鉴别诊断:1 消化性食管狭
26、窄是由胃食管返流消化性食管炎引起,多与食管裂孔疝并存,其下方多可见疝囊 ,狭窄段多较长 .食管灼伤者有误吞强酸或强碱史消化道常见的慢性病，好发于 2050 岁。胃溃疡发病率较十二指肠溃疡少，两者之比约为 1：56。临床表现主要是上腹部疼痛。具有周期性、节律性及反复发作的特点。还有恶心呕吐、返酸、嗳气等症状，严重者可并发胃肠穿孔、大出血、幽门梗阻及恶性变。病理改变主要是粘膜溃烂，可侵及粘膜下层，亦可深达肌层。如深达浆膜层时，称穿透性溃疡。已穿破浆膜，则为穿孔。急性穿孔并发气腹与腹膜炎；慢性穿孔则在近穿孔处浆膜有纤维素性炎症，与附近的脏器以及网膜粘连。慢性溃疡周围因纤维组织增生而具坚硬性，为胼胝性
27、溃疡。深层溃疡愈合后，多留有疤痕，使胃、十二指肠变形。溃疡大小不等。胃溃疡直径约 520mm、深径510mm。溃疡口部四周呈炎变，粘膜水肿明显。溃疡多为单发，少数多发，如胃与十二指肠溃疡同时发生则称复合性溃疡。胃溃疡好发于小弯，十二指肠溃疡常发生于球部。钡餐检查可明确溃疡部位、大小、并发症以及其发展治愈过程。X 线表现：1 ）龛影（Niche）：钡剂充填于溃疡内所显示的钡斑影称为龛影。溃疡的直接征像是龛影。正位观时，龛影呈圆形或椭圆形，边缘一般光滑整齐。如钡剂过多，则被掩盖看不见，适当加压分开钡剂时，仍有钡斑影继续存在，即正位观的龛影。侧位观即切面观时，龛影可呈底宽颈窄的乳头状，或底窄口宽的圆锥状，由胃腔向外凸出。常因周边肿胀及粘膜下层肌肉收缩。显得龛影较深，向腔外凸出更明显。溃疡口部与胃腔连接处因肿胀狭窄时，形成窄颈征。胃溃疡在小弯附近，多显示为侧位观的龛影。胃溃疡龛影大小一般为 1cm 左右，大于 2.5cm 或 4cm 者称为大型或巨大溃疡。十二指肠龛影大小多为 0.3cm 左右，多位于球部后壁或前壁，加压点片显示正位观龛影呈斑点状，因周围肿胀，常有环形透光区。龛影的侧位像以左前斜位较满意，是为腔外的钡影突出，气
