1、doi:10. 3969/j issn1007-8096201401001专家论坛恶性间皮瘤的病理诊断刘 标，周晓军( 南京大学医学院临床学 院 南京军区南京总医院病理科 ， 南京 210002) 关键词 间皮瘤 ; 分类 ; 病理 ; 诊断 中图分类号 733. 1 文献标识码 A 文章编号 1007 8096( 2014) 01 0001 03间皮发生的肿瘤比较少见，恶性间皮瘤(malignant mesothelioma，MM)是最常见的原发性肿瘤，虽然MM少见，但诊断难度大，误诊率高1。胸腹膜发生的良、恶性病变以及转移性肿瘤的临床、影像学表现和形态学特征可能与 MM 非常相似，有时鉴别
2、诊断非常困难。近年来MM的病理诊断方面有许多令人鼓舞的进展，一些新的免疫标记(组合)大大提高了MM的诊断和鉴别诊断正确率，分子遗传学检测不仅成为MM 诊断的重要辅助手段，还能用于预后判断和靶向治疗，因此及时了解新进展有助于病理医师正确诊断MM。1 组织学特征MM分为上皮样、肉瘤样和双相型(混合性) 3种基本组织学类型，每个类型可以有多种亚型或生长方式。胸膜和腹膜发生的MM形态学特征非常相似，上皮样型为最常见的类型，腹膜单纯肉瘤样和双相型MM都非常少见。上皮样MM是最常见的组织学类型，由多角形、卵圆形或者立方形细胞组成，大部分上皮样 MM 细胞学形态很温和，与反应性增生的间皮细胞相似。上皮样MM
3、常见的生长方式有管状乳头状、腺泡状(腺样)、腺瘤样(也称为微腺性)以及实性。部分上皮样MM表现为成簇的间皮瘤细胞“漂浮”在透明质酸基质中，这一显著特征有助于 MM 的诊断。其他不常见的类型包括透明细胞、印戒样、小细胞、横纹肌细胞样、淋巴组织细胞样以及腺样囊性结构。上皮样MM的诊断首先要排除良性的反应性间皮细胞增生。二者的鉴别要点见表1。肉瘤样MM由梭形细胞构成，排列成束状或杂乱分布，通常形成纤维肉瘤样或所谓恶性纤维组织细胞瘤样外观。有时梭形肿瘤细胞成分较少，形态比较温和，间质有明显的致密胶原纤维，形成促纤维组织增生性外观，类似纤维胸膜板，这类肿瘤被称为促纤维组织增生性肉瘤样MM或者肉瘤样MM的
4、促纤维组织增生亚型。正确诊断该亚型必须获得足够的组织学样本，小的胸膜活检样本无法与纤维性胸膜炎鉴别。二者的鉴别要点见表2。双相型(混合性) MM指同一肿瘤中具有上皮样和肉瘤样结构，其中每种类型至少占肿瘤的10%。鉴别诊断包括一些混合性或者双相分化的肿瘤，如滑膜肉瘤和多形性肺癌等。2 细胞学诊断脱落细胞学诊断MM的敏感度为32% 76%，差距之大反映出细胞学诊断存在很高的假阴性率。表 1 反应性间皮细胞增生与上皮样恶性间皮瘤的鉴别诊断反应性间皮细胞增 生 上皮样恶性间皮瘤有时富于细胞 ， 但位于间皮表面 /胸膜腔而非间质内 ，细胞从表面到深部有逐渐成熟趋势高度富于细胞并被间质包绕简单乳头状结构
5、， 单 层细胞 复杂乳头状 、管状结构 ， 复层细胞细胞呈疏松片状 ， 没有间质包绕 肿瘤细胞被间质包绕增生细胞形态结构保持一致 ( CK 染色更容易观察 ) 膨胀性结节 ， 杂乱生长 ( CK 染色更容易观察 )缺乏间质浸润 明显间质浸润 ( 广谱 CK 染色更易观察 )罕见坏死 有坏死常见炎症反应 炎症反应轻微EMA、p53、Glut-1 和 IMP3 常 ( ) EMA、p53、Glut-1 和 IMP3 常 ( + )desmin 常 ( + ) desmin 常 ( )1诊 断病理学杂志 2014 年 1 月第 21 卷第 1 期表 2 纤维性胸膜炎与促纤维组织增生性恶性间皮瘤的鉴别
6、诊断纤维性胸膜炎 促纤维组织增生性恶性间皮瘤席纹状外观不明 显 席纹状外观通常明显无间质浸润 间质浸润 ( 应用广谱角蛋白标记更易观察 )可有坏死 ， 位于病变表面 ( 通常与急性炎症有关 ) 坏死温和 ， 出现在细胞成分稀少的胶原化组织内病变厚度一致 杂乱生长 ， 厚薄不均 ， 膨胀性结节以及细胞密度突然变化表面细胞丰富 ， 深部细胞成熟且数量减少 表面和深部细胞都不成熟垂直走向的血管 血管少 ， 无 方向性原因在于反应性间皮增生和间皮瘤在细胞特征上存在很大程度上的相似性，在细胞学样本上也无法判断“浸润”这一 MM 的重要特征。上皮样 MM 最有诊断价值的细胞学特征包括:多个较大的( 50个
7、细胞)细胞团(球)，细胞团具有浆果样( berrylike)的外观轮廓;大核仁，但不是全部间皮瘤细胞都有，有时反应性间皮细胞也有显著的核仁;核的非典型性，但也可能不明显。腺癌的关键细胞学诊断特征包括:细胞团常常有平滑的边缘，与间皮瘤细胞的浆果样轮廓不同;核浆比通常较间皮瘤细胞高;核多形性更显著;胞质内空泡为黏液，与MM细胞内含透明质酸不同;胞质比间皮瘤细胞稀松，细胞间“窗口”罕见;与 MM 比较，砂砾体更常见于腺癌。基于上述特征，一般来说鉴别 MM 和腺癌并不困难，必要时可以利用涂片或细胞块进行免疫组化和分子学检测。3 组织化学染色MM和部分腺癌都可能有胞质空泡，但腺癌通常含有黏液，淀粉酶消化
8、后的过碘酸雪夫氏( PAS D)和黏液卡红染色呈强阳性，黏液也可经阿尔辛蓝( Alcian blue)染色证实，并且不能被透明质酸酶消化。通常认为MM的胞质空泡内不含PAS D染色阳性的黏液，而是阿利新蓝染色阳性的透明质酸，经透明质酸酶消化后能特征性地去除蓝色阳性反应。黏液卡红也能使透明质酸染色，因此不推荐使用黏液卡红染色鉴别MM和腺癌。4 免疫组化染色免疫组化是诊断 MM 最重要的常用手段之一。MM因不同的组织学类型(上皮样或肉瘤样)、肿瘤部位(胸膜或腹膜)以及鉴别诊断(腺癌、鳞癌或胸腺瘤等)，所选用的免疫标记(组合)也不相同。目前用于MM诊断的抗体有很多，但没有一个抗体具有绝对的敏感度和特
9、异度，也没有标准化的免疫标记组合方案2。通常而言，MM 鉴别诊断的标记应包括以下 4 组:MM 阳性标记，如钙视网膜蛋白( calretinin) 等; 广谱的癌标记，如 MOC-31、Ber-EP4、CEA等;器官相关性标记，如TTF-1、napsin A等;其他混合性/复合性标记，如 CK-pan、CK5/6等。上皮样MM的鉴别诊断主要是癌，包括腺癌和鳞状细胞癌，这些癌可能来源于肺，也可能来源于肾、乳腺、卵巢等远位器官。根据抗体的敏感度和特异度，上皮样MM最好的标记物为calretinin、CK5 或CK5/6、Wilms 肿瘤基因 1( Wilms tumour gene-1，WT-1)
10、 和 D2-40。癌最好的标记为 MOC-31、Ber-EP4、CEA、Lewis( y) 血型抗原 8( Lewis( y) antigenblood group 8，BG8)2。TTF-1 和 napsin A 是肺腺癌的特异性标记。MOC-31、Ber-EP4、CEA、BG8 和p63 是鉴别上皮样 MM 和鳞状细胞癌的最好标记，其中p63 在鳞状细胞癌中呈弥漫一致的强阳性，而在MM中为阴性;WT-1 在绝大多数上皮样MM中阳性，而在鳞状细胞癌中为阴性，是鉴别两者的最好组合。与 乳 腺 癌 鉴 别，WT1、D2-40、间 皮 素( mesothelin)是上皮样 MM 最好的阳性标记，M
11、OC-31、Ber-EP4、BG-8、囊泡病液体蛋白15( gross cysticdisease fluid protein-15，GCDFP-15) 和乳腺球蛋白( mammaglobin) 是乳腺癌最有效的标记物。尽管GCDFP-15 和mammaglobin的敏感性相对较低，但对于确定乳腺癌却具有较高的特异性，此外，E和P也是非常有用的标记。但基底样型乳腺癌calretinin和CK5/6 也常阳性，因此鉴别这部分肿瘤时这两项指标意义不大。与肾细胞癌鉴别时，calretinin、D2-40、CK5/6 和 mesothelin 是上皮样 MM 最有效的阳性标记，PAX8、PAX2、CC
12、 和 CD15 是肾细胞最有效的阳性标记，其中前3 者还可以确诊肾来源。与女性卵巢和腹膜浆液性癌鉴别，上皮样 MM 的标记可选用 calretinin 和 D2-40，浆液性癌可选用 Ber-EP4、E和PAX 8。肉瘤样MM的免疫组化标记包括CK、calretinin和D2-40，研究显示93%的肉瘤样 MM CK 阳性，考虑到 CK 阳性可能是局灶性的、微弱的或者不稳定的，应选择 AE1/AE3、CAM5 2 和 MNF 116 等多种2 J Diag Pathol， January 2014， Vol21， No1CK 标记3。一些上皮样 MM 标记( 如 WT-1 和CK5/6)以及腺
13、癌标记(如 Ber-EP4、CEA 和 MOC-31)对于肉瘤样 MM 诊断和鉴别诊断的作用不大。对于 CK 弥漫性阳性的胸膜肉瘤样肿瘤，首先考虑的是胸膜肉瘤样MM 和肉瘤样癌，二者形态学表现非常相似，如果 calretinin 和 D2-40 同时为阳性，则支持肉瘤样MM的诊断;如果考虑肉瘤样癌来源于肺，可以选用 TTF-1。肉瘤样肾细胞癌也可能转移到胸膜并表现为间皮瘤样生长方式，即所谓的假间皮瘤样肉瘤方式。目前为止，不同分子质量的 CK在肉瘤样肾细胞癌和肉瘤样MM鉴别诊断中的作用还不清楚，CK5/6 在肉瘤样肾细胞癌中为阴性，但在肉瘤样MM中敏感度很低，限制了其鉴别诊断的价值。calret
14、inin 和 D2-40 是肉瘤样 MM 的有用标记，但在肉瘤样肾细胞癌中的表达情况还不是很清楚。胸膜滑膜肉瘤(或者肺原发性滑膜肉瘤累及胸膜)有时也表现为弥漫性胸膜增厚，大体检查与MM难以区别，形态学上滑膜肉瘤往往高度富于细胞，伴有血管外皮瘤样血管结构，分子学检测特异染色体易位，即t( X;18) ( p11 2; q11 2)是最可靠的诊断依据。对于CK阴性或局灶性阳性的肉瘤样肿瘤诊断应提高警惕，首先应该选择其他(或更多)蜡块以及不同克隆号的CK 进行重新染色。局灶性 CK 阳性见于多种肉瘤，也见于良性间皮成分陷入间质内。如果CK阴性，calretinin 和/或D2-40 阳性不必然支持M
15、M的诊断，后2 项标记也可表达于其他多种类型的肉瘤，此时需要联合更多的相关免疫标记，如CD31、CD34、desmin、myoglobin、s-100 和 CD45 等。需要注意的是，肉瘤样 MM 可能局灶甚至弥漫性表达一些肌性标记( actin 和 SMA)，但 desmin 在反应性间皮细胞中阳性，在肉瘤样MM罕见阳性。5 分子学标记MM最常见的分子遗传学改变是9p21 位点的纯合性缺失。该位点包括周期依赖性激酶抑制剂2A(cyclin-dependent kinase inhibitor 2A，p16/CDKN2A)等多个基因。80% 的原发性胸膜 MM 存在 p16/CDKN2A缺失，
16、不同的组织学类型缺失的频率不同，肉瘤样 MM 为 90% 100%，上皮样和双相型为70%，而腹膜MM约为25%。p16/CDKN2A缺失只发生在MM中，而点突变和DNA甲基化可见于良性间皮细胞，因而检测 p16/CDKN2A 缺失有助于良恶性间皮病变的鉴别，但对于鉴别MM和腺癌没有帮助。尽管9p21位点的缺失是MM 最常见的分子学改变，但许多肿瘤都表现为高频度的9p 分子遗传学改变，包括非小细胞肺癌、黑色素瘤和一些肉瘤，检测9p缺失并不能将MM与这些肿瘤区别，目前还没有可靠的分子学标记可以鉴别MM和癌或者肉瘤。FISH目前被认为是检测p16缺失最合适的方法，其总体敏感度为56 79%，阳性预
17、测值达100%4。6 诊 断误区MM的诊断需要考虑以下几个方面:肿瘤的部位，如胸膜、腹膜或者其他浆膜表面;形态学特征，包括良恶性、上皮样、梭形细胞、双相分化、小细胞、多形性等;辅助检测，如免疫组化、分子学检测等。除此之外，应结合患者的病史、临床表现和影像学特征。一些曾被认为是MM特征性表现实际上并没有病理诊断价值，包括石棉接触史、砂砾体、黏液染色阳性和 SV40 病毒感染。形态学特征是诊断MM的最关键因素，形态学符合 MM 表现的可经免疫组化标记进一步证实。病理医师应该熟悉MM诊断和鉴别诊断常用抗体的性能和表达谱系，例如，WT-1 和D2-40 可以表达于脉管内皮细胞，当小活检标本挤压时特别容
18、易把内皮细胞误认为间皮瘤细胞。同样，一些所谓的“间皮标记”也可以表达于其他肿瘤，如WT-1 表达于卵巢浆液性肿瘤和恶性黑色素瘤，calretinin表达于滑膜肉瘤和一些生殖细胞肿瘤，CK5/6 表达于鳞状细胞癌。此外，免疫组化结果判断时应对照HE染色明确阳性细胞的部位和种类，比如在一些其他肿瘤和炎性胸膜病变中，间皮下增生的纤维母细胞表达可以一些间皮标记;相反，当MM浸润肺脏时内陷的肺上皮细胞表达上皮标记。因此，对阳性结果的判断应该结合其他标记、形态学以及临床表现综合分析。参考文献 :1 Husain AN， Colby TV， Ordonez NG， et al Guidelines forp
19、athologic diagnosis of malignant mesothelioma: 2012 update ofthe consensus statement from the international mesotheliomainterest group J Arch Pathol Lab Med， 2012， 136( 1) : 1 212 Ordnez NG Application of immunohistochemistry in thediagnosis of epithelioid mesothelioma: a review and update J Hum Pat
20、hol， 2013， 44( 1) : 1 193 Klebe S， Brownlee NA， Mahar A， et al Sarcomatoidmesothelioma: a clinicalpathologic correlation of 326 cases J Mod Pathol， 2010， 23: 470 4794 Wu D， Hiroshima K， Matsumoto S， et al Diagnostic usefulnessof p16/CDKN2A FISH in distinguishing between sarcomatoidmesotheliomaand fibrous pleuritis J Am J Clin Pathol， 2013，139( 1) : 39 46收 稿日期 : 2013 10 053诊 断病理学杂志 2014 年 1 月第 21 卷第 1 期
