1、解读中国脑血管病防治指南,河南科技大学二附院神经内科一病区 李建辉,脑梗死发病率为11010万人口，约占全部脑卒中的60一80。脑梗死的诊治重在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗。在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要。,一、诊断,(一)临床特点1、多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例的前驱可有TIA的表现。2、病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。3、临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全
2、脑症状。(二)辅助检查1、血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。,2、影像学检查 (1)头颅计算机断层扫描(CT)头颅CT平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。在超早期阶段(发病6小时内)，CT可以发现一些轻微的改变：1:血管高密度征；2：灰白质分界不清；3：脑沟消失等。,(2)磁共振(MRI)标准的MRI序列(T1、T2和质子相)弥散加权成像(DWI)灌注加权成像(PWI) 灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散灌注不匹配区域为半暗带。MRI最大缺陷是诊断急性脑出血不如CT。最近有些报道显示应用梯度回波技术
3、(GRE)和平面回波敏感加权技术可以观察到急性脑实质出血。,(3)经颅多普勒超声(TCD) (4) 血管影像（DSA） （5）磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA),(三) 临床分型 1：牛津郡社区卒中研究(OCSP)分型:侧重于从发病血管部位进行分型研究。 2：TOAST分型：这种方法侧重于从病因学角度对缺血性脑卒中进行分型研究，已逐步成为一种公认的有效分型方法。,TOAST分型,9,缺血性卒中,高血压、颈部斑块、糖尿病 吸烟、高龄、高脂血症、肥胖等,大动脉粥样硬化,心源性栓塞,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,病 因,载体动脉 堵塞,动脉到动脉 栓塞,低灌注/ 栓子清除下降,混合型
4、,发病机制,二、治疗,脑梗死的治疗：个体化治疗。 通常按病程可分为急性期(1个月)，恢复期(26个月)和后遗症期(6个月以后)。 重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在36小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。,1、溶栓治疗 理论上血管再通是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效治疗。 1)溶栓治疗的适应症：（1）：年龄18-80岁（2) ：急性缺血性脑卒中，NIHSS评分：4-25分（3）：症状开始出现至静脉干预时间4.5小时（4）：患者及家属知情同意,2)禁忌症：1:已经知道的出血体质；2：口服抗凝药物，且INR值大于1.5
5、；3：目前或近期有严重的危险的出血；4：已知有颅内出血史或疑有颅内出血；5：疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态；6：有中枢神经系统病变史或创伤史（如肿瘤、动脉瘤以及颅内或椎管内手术）；7：最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或非压力性血管穿刺（如锁骨下或颈静脉穿刺）；8：严重未得到控制的动脉高血压；9：细菌性心内膜炎或心包炎；10：急性胰腺炎；11：最近3个月有胃溃疡病史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史；12：出血倾向的肿瘤；13：严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬化、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎；14：最近3个月内有严重的创伤或大手术。,3）补充禁
6、忌症 1：缺血性脑卒中症状发作已经超过3小时或无法确定发作时间；2：神经学指征不足或症状迅速改善；3：严重卒中（NIHSS大于25）；4：癫痫发作；5：颅内出血迹象；6：怀疑蛛网膜下腔出血；7:48小时内应用肝素且凝血酶原时间高于正常上限；7：血糖低于2.8或高于22.2mmol/l；8：近3月内有脑卒中发作；9：血小板低于100109/L 10：收缩压高于185mmHg或舒张压高于110mmHg。,4) 静脉溶栓药物(1) 尿激酶(2)重组组织纤溶酶元激活物(rtPA)溶栓治疗方案：静脉点滴剂量为0.9mg/kg(最大剂量为90mg)，总量10推注，1分钟以上推完，余量60分钟点滴完。患者收
7、到加强病房或者卒中单元监测。静脉点滴rtPA过程中每15分钟进行一次神经功能评分，6小时内每30分钟检查一次，此后每小时检查一次，直至24小时。要是患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心呕吐，应该立即停止输入rtPA，急诊复查头颅CT。前2个小时内应该每15分钟测血压，6小时内每30分钟测血压，此后每小时测血压，直至24小时。（3）链激酶等,溶栓治疗最容易出现的并发症是引起颅内出血。导致出血危险性增高的因素主要有：第一次头颅c T已经显示有水肿或占位效应。 就诊时卒中症状严重，NIHSS22分。年龄大于75岁。治疗时血压大于l85110mmHg。早期合并使用抗凝药,动脉溶栓动脉溶栓是治疗急性脑
8、梗死的另一条途径，已经有一些研究观察了溶栓后血管再通率、安全性、使用药物类型等方面，但是至今尚无肯定的结论。 动静脉溶栓,建议： （1）在急性脑梗死发病3小时内，可以静脉使用尿激酶或rtPA进行溶栓治疗，但应该注意脑出血的并发症，36小时内可使用尿激酶静脉溶栓，应该有经验的单位进行，选择患者应该更严格。(2) 发病6小时以内可以考虑进行动脉内溶栓治疗，局部接触性溶栓血管再通率高。对于基底动脉血栓形成，溶栓的时间窗可以适当放宽。(3) 超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，反而增加出血并发症，建议不要使用。,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,抗血小板,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,抗凝,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,降纤,扩容,扩血管,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,神经保护,其他疗法,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,
