1、心 力 衰 竭 （ Heart Failure） 第三章 循环系统疾病 讲授目的和要求 掌握：心力衰竭的临床表现，鉴别诊断，慢性心力衰竭的治疗原则，用药及各类药物的适应症，禁忌症 ，急性左心衰竭的治疗 熟悉：急性左心衰的病因、常见诱因，心脏舒张功能不全的定义 Blood circulation 若一个人活 80岁，在他一生中 : 心脏将跳动 30亿 次之多！ 输送的血液将达 3亿多升 ，足以装满 1600架四引擎波音 747客机的全部油箱！ 所作的功，相当于将 3万公斤重 的物体向上举到喜马拉雅山顶峰所作的功！ 心血管病已经成为世界性的负担 57% 死亡是由心血管病引起 世界性头号死亡原因和致
2、残因素 为此花费大量金钱和劳动 概 述 是由于 器质性 或 功能性 疾病损害 心室充盈和射血能力而引起的一组 临床综合症 。主要临床表现有引起运动耐量受限的呼吸困难和疲乏，以及导致肺充血和肢体水肿的液体潴留。 定 义 心力衰竭的类型 根据发生部位 ： 左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭 根据发展的速度 ： 急性心力衰竭 和 慢性慢性心力衰竭 根据发生的机制 ： 收缩性心力衰竭 和 舒张性心力衰竭 收缩性心力衰竭 病 因 基本病因 诱 因 原发性心肌 损害 心脏负荷 过重 病 理 生 理 原发性心肌损害 压力负荷过重 容量负荷过重 代偿机制 心输出量降低 心力衰竭 心功代偿 充分 不充分 Viciou
3、s circle 是临床“充血”症状的病理生理基础， 是心力衰竭的结果。 血流动力学异常 肺淤血 PWP 18mmHg 体循环 CVP 瘀血 12cm水柱 外周循环阻力 终末器官异常 中心 弱泵 CO LVEDP RVEDP 病 理 生 理 一、代偿机制 1、 Frank-Starling机制 2、 心肌肥厚 3、 神经体液的代偿机制 发 病 机 制 神经体液的代偿机制 （ 1）交感神经兴奋性增强 增强心肌收缩力 提高心率 提高心排血量 1. 周围血管收缩 ， 增加心脏后负荷 2. 心肌耗氧量增加 3. 对心肌细胞的毒性作用 不 利 作 用 代 偿 作 用 发 病 机 制 Ang 血管紧 张素
4、原 肾素 ACE Ang AR1 AR2 血管收缩 细胞增殖 水钠潴留 交感神经兴奋 血管扩张 抑制细胞增殖 减轻水钠潴留 交感神经抑制 醛固酮 神经体液的代偿机制 （ 2）肾素 血管紧张素系统 (RAS)激活 湖南中医药高等专科学校 西内、儿教研室 组织 RAS 85% 长期效应 心肌肥厚 血管肥厚 肾小球内高血压 循环 RAS 15% 短期效应 维持正性肌力和 正常节律 血管收缩 通过分泌醛固酮而使水钠重吸收 循环及组织肾素 -血管紧张素系统 (RAS) - 与脏器损害 血管紧张素II 二、体液因子的改变 心钠肽和脑钠肽 精氨酸加压素 内皮素 肾上腺素、 RAS系统作用 对抗 有害作用 发
5、 病 机 制 三、心室重塑 （ ventricular remodeling） 发 病 机 制 定义： 在致病因素作用下，心脏的几何形态、 心肌细胞表型及其间质成分发生一系列改变的病理及病理生理现象称为心脏重构，其中以心室重构最为明显和最为重要。 表现： 心肌细胞肥大、变性、坏死、凋亡及间质胶原合成增加，心肌纤维化，疤痕形成，心室壁肥厚或变簿，心室腔几何形态改变，逐渐球形化。 Normal heart Very large heart has a globoid shape 舒张功能不全 主动舒张功能障碍 冠心病心肌缺血 (出现收缩功能障碍前 ) 能量供应不足 Ca2不能被肌浆网回摄及泵出胞外
6、 心室肌的顺应性减退及充盈障碍 主要见于心室肥厚：高血压、肥厚性心肌病 舒张功能不全 心功能分级 根据 NYHA提出的分级方案 NYHA1928年 级：患者有心脏病，但活 动量不受限； 级：心脏病患者的体力活 动轻度受限，休息时 无症状； 级：心脏病患者体力活动 明显受限，小于一般 活动即有症状； 级：心脏病患者不能从事 任何体力活动，休息 时也有症状。 NYHA1994年：客观评估 （ ECG、负荷试验、 X线、 心脏超声） A级：无心血管疾病的客观证据； B级：客观检查有轻度的心血管 疾病； C级：有重度心血管疾病的客观 证据； D级：有严重心血管疾病的表现； 举 例 患者有二尖瓣狭窄，劳
7、动能力轻度减退，检查 见二尖瓣口呈中等度狭窄，则判为： 又如患者无主观症状 ， 但客观检查主动脉瓣轻度反流 ， 心脏轻度扩大 ， 则判为： 级 C 级 B 面积 1.2CM2 慢性心力衰竭 （ Congestive Heart Failure） 美国心脏病学会 (AHA)1996年统计， 全美有 490万心衰患者； 50 60岁 : 1； 80岁以上 : 10。 年增长数为 40万； 年死亡数为 25万。 基础心脏病以高血压、冠心病为主。 概 述 临床表现 （ Clinical Manifestations） 左心衰竭 症状 以肺淤血及心排血量降低表现为主 程度不同的呼吸困难 肺泡和支气管粘膜淤血所致，白色浆液性泡沫状痰为其特点 咯血 (hemoptysis) 痰中带血丝或小量咯血 大咯血 粉红色泡沫痰 乏力、疲倦、头昏、心慌 咳嗽 、 咳痰 少尿及肾功能损害症状 体征： 1、肺部湿性啰音（ rale) 2、心脏体征 心脏扩大（单纯舒张性心衰除外） p2亢进 舒张期奔马律 左心衰竭 症状 1、消化道症状： 2、劳力性呼吸困难 体征 1、水肿 2、 颈静脉征 3、肝脏肿大、心源性肝硬化 4、心脏体征 （二）右心衰竭 体循环淤血
