1、20150616 课堂练习简要病史：女性，49 岁，突发性爆炸样头痛伴意识不清 1 小时。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。简要病史：男性，54 岁，咳嗽、痰中带血 2 个月。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。1. 女性，41 岁。间断性便后滴少量鲜血 2 个月，肛门异物感 1 周。患者 2 个月前在大便干燥时出现粪便表面带血，无痛，有时便后滴少量鲜血，排便通畅后好转。近 1周上述症状加重，并伴肛门异物和排便不尽感。既往体健。查体：发育、营养良好，心肺腹未见异常。
2、肛门直肠检查：视诊见肛周皮肤正常，未见肛裂或前哨痔，截石位 7 点处可见静脉团块样物突出；直肠指诊：直肠黏膜光滑、未及肿物、无触压痛；肛门镜检查：于齿状线上方可见静脉样团块，其中 7 点处团块大而松弛，11 点处团块表面黏膜有破损、出血。辅助检查：血WBC6.8109 L，N0.68 ，Hb148g/L，PLT200109/L。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据） ，鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答题纸上。初步诊断及诊断依据初步诊断：内痔（度）诊断依据：1.典型的病史：无痛性血便，便后滴少量鲜血。2.肛门直肠检查：可见静脉团块样物从齿状线上
3、方垂下，表面黏膜有破损、出血。鉴别诊断1.直肠癌2.肛门直肠良性肿瘤3.直肠脱垂进一步检查1.结肠镜检查。2.肿瘤标记物：CEA。治疗原则1.一般治疗：增加纤维性食物，保持大便通畅，防治便秘。2.高锰酸钾溶液坐浴。3.非手术治疗无效，如应用 5%鱼肝油酸钠注射等。4.手术治疗：必要时行痣单纯切除术。2. 男性，30 岁。便秘，肛门疼痛伴出血 5 个月。5 个月前开始每次排便时出现肛门疼痛，便后发现手纸上有新鲜血迹。便后肛门疼痛逐渐缓解，但数分钟后再次出现肛门部剧痛，持续半小时左右方可自行缓解。下次排便则上述症状再次出现。发病以来，大便干燥，因怕疼痛对排便产生恐惧心理，不敢正常进食，睡眠差。既往
4、史：无药物过敏及外伤史，无结核病史，无肿瘤家族史。查体：发育可，营养差，消瘦，身高 170cm，体重 51 千克，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，心、肺、腹、脊柱四肢检查未见异常。肛门直肠检查：膝胸位，肛门 12 点处可见袋状小皮垂，分开肛门可见皮垂上方（内侧）有一 0.5cm 纵行裂口，基底灰白，裂口上方肛乳头肥大，表面可见新鲜血迹。直肠指诊：肛门括约肌紧张，直肠黏膜光滑，未触及异常。辅助检查：血WBC5.5l09L，N0.68，Hb120g/L，PLT150109L。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据） ，鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答
5、题纸上。初步诊断及诊断依据初步诊断：慢性肛裂诊断依据：1.年轻男性，消瘦。2.典型的周期性肛门疼痛、便秘、出血。3.肛门检查有肛裂“三联征” 。4.肛裂基底灰白。5.实验室检查：血红蛋白正常。鉴别诊断1.肛门周围脓肿2.痣3.炎症性肠病、结核引起的肛门部溃疡4.直肠肛管肿瘤进一步检查1.直肠镜：必要时采用，以排除直肠肿瘤。2.肿瘤血清标记物检测。3.溃疡处活检病理学检查。治疗原则1.排便后温水坐浴，保持局部清洁。2.口服缓泻剂或液状石蜡。3.局部麻醉，扩肛。4.手术治疗：肛裂切除术，肛管内括约肌切断术。3. 男性，55 岁。右上腹痛 2 个月，发现上腹包块 2 周。患者 2 个月前无明显诱因出
6、现右上腹胀、钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心、呕吐，自服去痛片止痛，未予诊断。l 周前，腹痛加重，服止痛药效果不好，自摸上腹部似有包块，压痛明显。发病以来，食欲大减，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高 37.8 ） ，大小便正常，体重下降约 5 千克。既往史：18 年前有乙型肝炎，后治愈。无烟酒嗜好，家族中无类似疾病或遗传性疾病史。查体：T36.8，P79 次分，R19 次分，BP114/70mmHg。发育正常.营养可，皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，结膜略苍白，无水肿，口唇苍白无发绀，颈无抵抗，甲状腺不大，气管居中，心肺（一） 。腹软，无腹壁静脉曲张，右上腹饱满，轻度压痛
7、，无肌紧张，肝大，肋下 3cm，边缘钝、质韧，有触痛，Murphy 征（一） ，脾肋下未触及，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝上界叩诊在第 5肋间，肝区叩痛阳性，听诊可闻及肠鸣音 8 次分，肛门指诊未发现异常。辅助检查：Hb88g/L，WBC5.5109/L ，ALT84U/L，TP65g/L，Alb35g/L， TBil30.0 mol/L,DBil10.0mol/L,ALP188U/L,GGT64U/L,AFP880g/L,CEA24g/L。腹部 CT 片显示：肝右叶有-5cm 4.5cm 大小实性占位病变。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断
8、依据） ，鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答题纸上。初步诊断及诊断依据初步诊断：1.原发性肝细胞性肝癌2.慢性乙型肝炎3.贫血诊断依据：1.病史：右上腹痛逐渐加重，伴有腹胀，食欲缺乏，体重下降，近期出现上腹部包块，有乙型肝炎病史。2.查体：巩膜轻度黄染，肝大。3.辅助检查：Hb 降低 TBil、GGT 升高，AFP400u g/L。4.CT 增强扫描：肝右叶有一 5cm4.5cm 大小实性占位性病变。鉴别诊断1.转移性肝癌2.肝硬化3.肝脓肿进一步检查1.必要时肝穿刺活检。2.乙肝病毒标记物。3.肾功能、血小板、电解质。治疗原则1.介入治疗。2.手术治疗。3.肝移植。4. 男性，44 岁。上
9、腹部胀闷痛 2 个月，加重伴发热 10天。近 2 个月自觉上腹部胀闷痛，呈持续状，很少缓解。曾于当地医院诊为“慢性胃炎” ，给予多潘立酮、法莫替丁治疗，效果不佳。1 周前开始上述疼痛症状加重，并出现间断发热(T37.8 38.7) ，来院急诊。发病以来，食欲差，大小便尚可，睡眠差，体重减轻 3 千克。既往史：15 年前单位查体时发现 HBsAg 阳性，未予诊治。查体：T38.2，P104 次分，R16 次分，BPl00/60mmHg。神志清楚，慢性病容，未见蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及。巩膜黄染，双肺未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率 104 次分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝肋下 2cm
10、、剑突下 6cm，质地硬，表面不平，触痛不明显，脾肋下 2cm，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。实验室检查：血WBC3.5109 L，N0.56 ，L0.44 ，Hb135g/L，PLT80109/L。AST42U/L, ALT 56U/L, A/G=0.8, HBV-DNA3.78l06copies/ml, AFP 480u g/L。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据） ，鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答题纸上。初步诊断及诊断依据初步诊断：1.原发性肝癌2.乙肝肝硬化3.脾功能亢进诊断依据：1.病史：(1)中年男性患者，长期 HBsAg 阳
11、性。(2)临床表现：剑突下胀痛伴发热、消瘦、促胃肠动力药及抑酸药治疗无效。2.查体：慢性病容，巩膜黄染。心肺查体无异常，肝脾大，肝质地硬，表面不光滑。3.实验室检查：白细胞、血小板均降低(WBC3.5l09/L.，PLT80l09/L) ，A/G 倒置(A/G=0.8)，乙肝病毒高载量，AFP400g/L。鉴别诊断1.移动性肝癌2.肝脓肿3.肝炎进一步检查1.腹部 B 超，腹部 CT 或 MRI;必要时行选择性肝动脉造影。2.胃镜或上消化道造影检查。3.动态观测 AFP 等肿瘤标记物变化。4.必要时，行肝穿刺组织病理学检查。5.肝炎病毒相关性检查。治疗原则1.一般治疗：休息，避免粗糙及刺激性食
12、物。2.手术治疗：若有手术指征，应为首选方案。3.姑息性治疗：如肝动脉栓塞、无水乙醇注射、射频、激光等。4.综合治疗：如补充维生素、白蛋白，保肝、退热，中医中药等。5. 男性，64 岁。进行性吞咽困难 2 个月。2 个月前无明显诱因逐渐感觉进食不畅，胸骨后出现烧灼感；继而出现吞咽困难，开始不能吃干食，不久喝粥也觉不畅。近半个月进流食哽咽感加重。无腹痛、反酸。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，大小便正常，体重减轻 5 千克。既往史：无手术及服用化学腐蚀剂史，无药物过敏史。吸烟 7 年，每天半包。饮酒 5 年余，每日100150g，嗜好吃热汤食物。查体：T36.8，P76 次分，R16 次分，BP125
13、/60mmHg。神志清楚，营养中等，左锁骨上可触及 0.6cm0.5cm 大小的淋巴结，质中等，无压痛，活动度欠佳。心肺未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，腹部未触及包块，肠鸣音正常，双下肢无水肿。辅助检查：血WBC6.5109/L，Hb95g/L ，RBC4.01012L，PLT240109/L。粪隐血 (+)。x 线食管钡剂检查显示：中段食管充盈缺损，管腔狭窄：近段食管扩张。要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据） ，鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答题纸上。初步诊断及诊断依据初步诊断：1.食管癌（中段）2.失血性贫血诊断依据：1.病史：(1)明确的诱因：喜吃热汤食物的嗜好。(2)典型的临床表现：进行性吞咽困难及体重减轻。2.查体：左锁骨上淋巴结肿大。3.辅助检查：血红蛋白降低(Hb95g/L)。粪隐血(+)。x 线食管造影：可见中段充盈缺损、管腔狭窄，近端扩张。鉴别诊断1.贲门失弛缓症2.幽门梗阻3.反流性食管炎并发食管狭窄进一步检查1.首选胃镜检查，活检病理可确诊。2.左锁骨上窝肿大淋巴结活检。治疗原则1.一般治疗：加强支持治疗。2.手术。3.介入治疗解除梗阻。4.酌情进行化疗及生物治疗。
