1、2014 年第三季度多重耐药菌监测情况分析与对策院感科 检验科 药学部2014 年 7-9 月份共监测多重耐药感染或定植患者 80 例次，涉及 22 个科室。检出多重耐药菌 96 株（含重复送检） ，占全院送检有临床意义的细菌总数阳性比例的 16.45%，同比上升 2.22 个百分点；其中院内感染多重耐药菌 17 株，占多耐菌株的 17.71%。一、多重耐药菌分离通报2014 年 7 月至 9 月共计分离多重耐药菌 71 株。主要分布在 ICU、泌尿外科、呼吸内科及神经外科等。二、前五位的多重耐药菌株标本分布表一：2014 年第三季度前五位多耐菌株标本统计标本名称细菌名称痰液 尿液 分泌物 血
2、液 引流液 脓液 其他金黄色葡萄球菌 3 1 15 2 1 大肠埃希菌 2 10 4 2 1 1 肺炎克雷伯 9 5 3 1凝固酶阴性葡萄球菌 1 1 6 3 1 1鲍氏不动杆菌 6 1 三、多重耐药菌中发生院内感染科室分布表二：2014 年第三季度多耐院内感染菌种及感染部位科室统计科室 菌种 例数 院感部位脑外 嗜麦芽窄食单胞菌 1 肺炎骨二 MRSA 1 类表浅切口感染普外东 肺炎克雷伯 1 类表浅切口感染普外西 肺炎克雷伯 1 类深部切口感染肺炎克雷伯 呼吸机相关性肺炎肝胆MRSA 1 类深部切口感染心胸外科 阴沟肠杆菌 1 类腔隙感染泌外 大肠埃希菌 3 类深部切口感染 2 例、泌尿道
3、感染 1 例肺炎克雷伯 1 肺炎肾内 凝固酶阴性葡萄球菌1 皮肤感染血液肿瘤 凝固酶阴性葡萄球菌 1 败血症神内西 流感嗜血杆菌 1 下呼吸道感染CR-AB 1 下呼吸道感染肺炎克雷伯 1 下呼吸道感染ICUMRSA 1 血管相关性感染图二、2014 年第二季度与第三季度常见多耐菌院内感染检出变化2014年 第 二 季 度 与 第 三 季 度 常 见 多 耐 菌 院 内 感 染 检 出 变 化01234567MRSA 肺 炎 克 雷 伯 阴 沟 肠 杆 菌 大 肠 埃 希 菌 屎 肠 球 菌 CR-AB2014第 二 季 度2014第 三 季 度四、多重耐药菌病例用药合理性情况本季度共审核使用
4、抗菌药物的多耐病例 70 份，其中用药合理病例 66 份，用药合理率为 94.29%。病程中对多重耐药菌及抗菌药物使用情况有分析记录的病例 57 份，记录合格率 81.43%。用药方面存在的问题有：（1）前期用药与药敏结果不一致，未做具体分析，也未更改用药， （2）将主要供全身应用的品种（万古霉素）作局部用药。记录方面存在的问题有：未记录培养结果和用药情况、更改用药未记录分析、对多重耐药菌的性质未做具体分析（考虑为致病菌、定植菌或污染菌） 。表三：第三季度抗菌药物使用不合理原因和或记录存在问题抗菌药物使用不合理原因和或记录存在问题科室抗菌药物管理小组反馈 微生物室反馈 病程记录存在问题脑外 3
5、614021668 患者 9 月 13日更改头曲为泰能，记录不完善骨二 1、3614019687 患者用药与培养结果不一致，且病程中无相关分析记录。2、患者陈平无病程记录。血液肿瘤阳性球菌用头他不合理，头孢他啶的使用及停用依据，头孢哌酮舒巴坦的使用的依据在病历中不能体现。头他不合理，头孢哌酮舒巴坦应分析使用原因。舒巴坦对MRS 株无效。3614016287 患者，复合制剂对革阴菌有效，革阳菌无效。MRSA 用头孢类无效。病人用美洛西林舒巴坦有效性？患者药敏结果头西、青霉素类均耐药，用美洛舒不合理。3614017508 患者头孢类耐药，使用头孢唑啉不合理。 皮肤3614017969 患者经验用药
6、与药敏结果不符，应做相应分析或更改。 （患者使用头孢唑啉，头孢噻吩与头孢唑啉菌均属一代，头孢噻吩耐药，使用头唑不合理，亦无分析。 ）五、多重耐药菌患者临床科室管理存在问题：1、第三季度多耐患者临床管理经督查仍存在许多问题，涉及科室有脑外、心胸、肝胆、骨二、泌外、肾内、东呼吸、西呼吸、东心血管、消化、内分泌、血液肿瘤、东神内、重症医学科、耳鼻喉、皮肤、微生物等 18 个科室。主要存在问题：（1）不能及时开立隔离医嘱；不能及时上报多耐报告卡；（2）抗菌药物使用、多耐培养结果无分析记录；（3）多重耐药患者解除隔离未进行讨论；（4）多耐患者隔离措施落实不到位（无隔离标识等） ；（5）MDRO 定植或感
7、染患者，转科、转院、出院时，未在转科交接单或出院小结中向接受方及/或患者家属说明培养菌结果（多重耐药菌）和实施接触隔离；（6）多耐患者护理记录不完善；（7）部分多耐菌株微生物室存在漏标现象。2、各科存在问题见下表：表四：2014 年第三季多耐患者管理各科室督查情况科室 存在问题脑外 1、未及时开立隔离医嘱。2、多耐患者护理记录不完善。心胸1、培养出多重耐药菌未见培养结果分析及是否采取隔离措施记录。2、3614018708 患者解除隔离未见解除隔离讨论记录。3、3614024439 患者培养出多耐，护理无相关多耐措施落实记录；出院前未解除隔离，出院记录（出院医嘱）中无培养结果（多重耐药）及实施接
8、触隔离告知。肝胆 1、3614023037 患者解除隔离，未见解除隔离讨论记录。骨二1、多耐报告卡上报不及时。2、部分抗菌药使用未见分析记录。3、部分多耐培养结果未见分析及是否采取隔离措施记录。4、3614019687 患者出院前未解除隔离，出院记录（出院医嘱）中无培养结果（多重耐药）及实施接触隔离告知。5、3614024039 患者未见病程记录。 （无抗菌药物使用、送检标本、培养多耐结果等分析记录）泌外1、3614019127 患者使用头孢西丁未见使用分析记录；培养出多耐后未及时落实相关措施（床旁、病历、一览表均未见隔离标识） 。2、3614023806 患者出院前未解除隔离，出院记录中未见
9、培养结果（多重耐药）及实施接触隔离告知。3、3614024412 患者解除隔离，未见解除隔离讨论记录。.肾内 1、3614015967 患者出院前未解除隔离，出院记录中无培养结果（多重耐药）及实施接触隔离告知；出院时护理无多耐相关措施落实记录。呼吸西1、3614019890 患者出院前未解除隔离，出院记录中无培养结果（多重耐药）及实施接触隔离告知；重新办理入院，因携带多重耐药菌感染，未开立隔离医嘱，未落实隔离措施；阿莫西林使用无分析记录。2、3614022714 患者培养出多耐无培养结果及分析记录；28/9 转泌外，转出记录未见培养结果（多重耐药）及实施接触隔离告知；29/9 由泌外转回呼吸科
10、未开立隔离医嘱及落实多耐隔离措施；解除隔离时，未见解除隔离讨论记录。东呼吸 多耐患者出院前未解除隔离，病程记录不完善（多耐结果及实施接触隔离无告知） 。东心血管1、3614023330 患者培养出多重耐药菌未见多耐记录及是否采取隔离措施记录；解除隔离时未见解除隔离讨论记录。2、3614023382 患者，由 ICU 转入东心血管后未及时开立隔离医嘱；病程未见是否采取多耐隔离措施记录。消化 3614017155 患者检出多重耐药菌未及时开立隔离医嘱。内分泌 3614023503 患者出院前未解除隔离，出院记录中未见培养结果（多重耐药）及实施接触隔离告知；出院时护理无多耐相关措施落实记录。东神内
11、3614023109 患者护理无多耐落实措施记录。血液 3614022128 患者培养出多重耐药菌未见培养结果分析及是否采取隔离措施记录。ICU3614022176 患者培养出多重耐药，病程未见是否采取隔离措施记录；部分抗菌药物（如万古霉素）使用分析不明确。皮肤1、3614016287、3614017879 患者培养出多耐，未开立隔离医嘱，未落实多耐隔离措施。2、3614017508、3614017969 患者培养出多耐菌，未及时开立隔离医嘱（18/7 培养出多耐，20/7 开立医嘱） 。3、多耐患者出院前未解除隔离，出院记录中未见培养结果（多重耐药）及实施接触隔离告知；4、部分抗菌药物使用无
12、分析记录。5、多耐报告卡不及时。耳鼻喉1、3614023775 患者培养出多耐，未见是否采取并落实各项隔离措施记录；出院前未解除隔离，出院记录中未见培养结果（多重耐药）及实施接触隔离告知；护理无多耐措施落实记录。微生物室部分患者培养出多重耐药菌株后无标注或漏标。六、原因分析:1. 科室对多耐患者的管理重视不够；未及时督查或督查不到位。2. 医护人员对需隔离的常见多重耐药菌株不知晓。 3. 对多耐的防控措施不熟悉。4. 不熟悉多耐患者防控流程。5. 医师对细菌耐药知识不了解导致的用药不合理。6. 微生物室培养出多耐未及时与科室沟通。七、整改建议与对策：1. 根据 2011 年卫生部颁布实施的多重
13、耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行） 中要求，对多重耐药患者应及时开立隔离医嘱，并落实各项防控措施，防止交叉感染。对危险人群主动筛查，感染者及时送检，正确采集标本。临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。2. 临床科室应加强对多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行） 的培训及学习，科室质控小组加强本部门多耐患者防控措施的指导与督查，发现问题及时整改。加强医护人员的考核，各项隔离措施落到实处，避免交叉感染及院感暴发发生。解除隔离需进行讨论，生效后方可解除隔离，并做好记录。及时上报多耐报告卡。3. 各科室组织抗菌药物临床应用指导原则的学习，合理使用抗菌药物，与药学部、微生物室进行有效沟通，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生； 使用抗菌药物及时做好分析记录。4. 完善多耐患者的病程记录及护理记录；培养结果做好分析记录。5. 微生物室加强对新到岗人员的培训与指导；及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。对采集的标本及时接种培养，严格无菌操作。分析培养结果是否有临床意义，指导临床医生正确采集标本。提高耐药菌株诊断水平，发现多重耐药菌株时应及时通知相关科室，并做好标注，以便及时采取预防控制措施，防止交叉感染和医院感染暴发。2014.10.15
