1、微创经皮肾镜碎石取石术治疗成人多囊肾合并肾结石的回顾性分析摘要 目的：总结微创经皮肾镜碎石取石术治疗成人多囊肾合并肾结石的技巧和效果。方法：42 例成人多囊肾合并肾结石患者膀胱截石位送入输尿管导管，改俯卧位，注入显影剂，肾盏穿刺，筋膜扩张，送入输尿管镜实施气压弹道碎石，留置双 J 管。结果：42 例患者行一期手术者 36 例，二期手术者 6 例；穿刺成功率 100%（42/42） ，其中 20 例（47.6%）行囊肿穿刺抽吸减压术后成功完成经皮肾通道的建立；患者平均手术时间（95,832.4）min，肾造瘘管平均留置时间（7.53.2）d，平均住院时间（12.14.3）d；术后复查结石清除率
2、85.7%（36/42） 。患者未见有发热、肠管损伤、活动性出血、尿路感染、肾功能恶化等严重并发症。术后患者 Cr 和 BUN 均有显著改善，术后 2 d Cr 和 BUN 水平较术前显著下降（t=2.116， 4.119，P0.05 ） ，术后 1 个月 Cr 和 BUN 水平较术后 2 d 显著下降（t=1.964，3.697 ，P0.01） ，较术前显著下降（t=3.961 ，7.661，P0.01 ） 。结论：微创经皮肾镜碎石取石术治疗成人多囊肾合并肾结石具有较高的结石清除率，且治疗安全性好，术中应注意对阻碍经皮肾通道建立的囊肿进行穿刺抽吸减压处理，以提高穿刺成功率。关键词 微创经皮肾
3、镜碎石取石术，多囊肾，肾结石Retrospective analysis of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotripsy treatment of adult polycystic kidney merger kidney stonesAbstract Objective: To summarize the skills and effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotripsy treatment of adult polycy
4、stic kidney merger kidney stones. Methods: 42 cases of adult polycystic kidney merger kidney stones lithotomy position into the ureteral catheter, changed the prone position, into the developer, calyx puncture, fascia expansion, into ureteroscopy and were given pneumatic Lithotripsy, indwelling doub
5、le J tube. Results: 42 patients underwent a surgery of 36 cases, two surgery of 6 cases; puncture success rate was 100% (42/42), of which 20 cases (47.6%) after decompression of cyst aspiration successfully completed by establishment of percutaneous renal passage; the average surgery time was (95,8
6、32.4) min, renal fistula average retention time was (7.5 3.2) d, average length of stay was (12.1 4.3) d; after review of stone clearance rate was 85.7% (36/42). Patients were with no fever, bowel injury, active bleeding, urinary tract infections, worsening renal function and other serious complicat
7、ions. Cr and BUN of patients improved significantly after surgery, 2 d after surgery Cr and BUN levels decreased significantly compared with the preoperative (t= 2.116,4.119, P 0.05), one month after surgery Cr and BUN levels decreased significantly compared with 2 d after surgery (t = 1.964,3.697,
8、P 0.01), decreased significantly compared with the preoperative (t= 3.961,7.661, P 0.01). Conclusion: Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotripsy treatment of adult polycystic kidney merger kidney stones is with high stone clearance rate, and treatment safety, patients should pay att
9、ention to hinder the passage of percutaneous renal cysts puncture established suction pressure treatment, in order to improve the success rate.Keywords Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotripsy, Polycystic kidney disease, Kidney stones多囊肾在临床并不少见，根据基因型可分为常染色体隐性遗传型和常染色体显性遗传型，前者为婴儿型多囊
10、肾，后者为成人型多囊肾，多于青中年时期发现 1。有统计显示多囊肾的临床发病率为 0.1%2，欧美国家有报道多囊肾为终末期肾脏病病因的第四位 3。随着微创经皮肾镜技术的进步，复杂性肾结石的碎石取石的手术成功率不断提高 4。多囊肾合并肾结石的手术治疗原本不复杂，但由于多囊肾患者肾脏体积明显增多，易对穿刺和碎石产生干扰，从而影响了治疗效果。现对我院 2010 年 1 月至 2014 年 10 月间成人多囊肾合并肾结石病例 42 例进行回顾性分析，总结微创经皮肾镜碎石取石术治疗的技巧和效果，希望为泌尿外科微创经皮肾镜手术的应用提供参考。1 资料与方法11 临床资料42 例患者中男性 24 例，女性 1
11、8 例，平均年龄（41.86.7）岁。左侧结石 26 例，右侧结石 12 例，双侧结石 4 例；合并多发结石 35 例。肾最大径平均（123.248.3）mm，结石最大径平均（22.311.6）mm。患者临床表现包括：腰部疼痛 23 例，血尿 19 例。12 纳入标准（1）多囊肾诊断标准参照中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 5：60 岁者每肾至少有 4 个囊肿，30-60 岁者每肾至少有 2 个囊肿，30 岁者双肾中任一个至少有 2 个囊肿，且经 CT 平扫证实无囊内出血或钙化；（ 2）均行超声、CT 检查确诊合并肾结石；（3）术前未接受过肾囊肿穿刺术、体外冲击波碎石术等治疗；（4）术前如有尿培养
12、阳性者，先行抗生素治疗，复查阴性后纳入研究对象；（5）无经皮肾镜碎石取石术禁忌症；（6）患者知情并签署同意书。13 方法患者取膀胱截石位，硬膜外麻醉，根据术前影像学检查结果，选择患侧输尿管送入F4-F6 导管至结石下方。患者改为俯卧体位，腹下垫软枕，腰背部成一平面，取美兰和非离子型碘造影剂经由输尿管导管注入肾集合系统，于 X 线下观察组织形态、结石部位、大小等情况，确定穿刺点。于超声引导下进行肾盏穿刺，穿刺针 18G，如存在大囊肿对穿刺产生影响的，先行囊肿抽吸减压后，再行肾盏穿刺，至美兰液流出，证实穿刺成功。送入斑马导丝并经由导丝引导送入筋膜扩张器，自 F8 扩张至 F14-F16，退出扩张器
13、，送入PEEL AWAY 鞘和输尿管镜，输尿管镜直视下实施气压弹道碎石，碎石满意后，常规留置双 J 管和肾造瘘管。双侧结石患者行分期取石，于首次手术后 5-7 d 经肾造瘘管进入后再次行气压弹道碎石。术后 1 周左右可拔除肾造瘘管，术后 1-2 个月可拔除双 J 管。患者均于术后 2 d 和 1 个月进行 Hb 和 Scr 复查。14 观察指标观察和记录患者手术及术后情况，并于术前、术后 2 d 和术后 1 个月抽取静脉血行肾功能指标检测，包括血肌酐（Cr）和血尿素氮（BUN） 。15 统计学方法统计学软件应用 SPSS19.0，采用自体治疗前后比较分析，计量资料以均值标准差表示，配对 t 检
14、验，P0.05 时表示数据间差异具有统计学意义。2 结果21 治疗情况42 例患者行一期手术者 36 例，二期手术者 6 例。穿刺成功率 100%（42/42） ，其中 20例（47.6%）建立经皮肾通道过程中因肾囊肿较大压迫肾盏而影响肾盏穿刺，术中行囊肿穿刺抽吸减压术后，成功完成经皮肾通道的建立。患者平均手术时间（95,832.4）min，肾造瘘管平均留置时间（7.53.2）d，平均住院时间（12.14.3）d。患者术后复查结石清除率 85.7%（36/42） 。患者未见有发热、肠管损伤、活动性出血、尿路感染、肾功能恶化等严重并发症。22 治疗前后肾功能指标变化如表 1 所示，术后患者 Cr
15、 和 BUN 均有显著改善，术后 2 d Cr 和 BUN 水平较术前显著下降（t=2.116 ，4.119，P0.05 ） ，术后 1 个月 Cr 和 BUN 水平较术后 2 d 显著下降（t=1.964，3.697 ，P0.01） ，较术前显著下降（t=3.961 ，7.661，P0.01 ） 。表 1 患者术前、术后 2 d 和术后 1 个月 Cr、BUN 水平比较（n=42）时间 Cr BUN术前 157.321.3 10.11.5术后 2 d 146.617.5* 8.61.3*术后 1 个月 138.215.4*# 7.41.2*#注：*P 与术前比较0.01 ，#P 与术后 2
16、d 比较0.013 讨论成人多囊肾患者发生肾结石的风险较高，合并肾结石的发病率约为正常人群的 5-10 倍6-7。其发生机制多与肾囊肿压迫肾集合系统所致，由于肾盏等组织受压，尿液排出受限而出现延迟，尿液中柠檬酸、枸橼酸、磷酸镁等成分的浓度及 PH 值等的下降，易增加草酸钙结石、尿酸结石等的发生风险 8-10。成人多囊肾合并肾结石的临床诊断比较容易， CT 诊断率高，同时利用三维技术还可为经皮肾镜取石术提供指导。微创经皮肾镜碎石取石术对直径 20 mm 以上的肾结石具有较好的治疗应用价值，已成为临床首选手术方案 11-12。该术式创作小、结石清除率高，易被患者所接受。本组中 42 例经皮肾镜碎石
17、取石术治疗的多囊肾合并肾结石患者穿刺成功率达 100%，结石清除率达到85.7%，获得满意效果。微创经皮肾镜碎石取石术治疗成人多囊肾合并肾结石的难点在于，囊肿造成肾脏体积增大，对肾盏产生压迫，从而阻碍经皮肾镜通道的建立，影响肾盏穿刺。对该类患者，主要的解决途径是对较大的囊肿进行穿刺抽吸减压，缩小囊肿体积，为手术提供更清晰的通路，从而提高穿刺成功率 13-14。目前临床对于微创经皮肾镜碎石取石术治疗特殊性肾结石的报道较少。周逢海等报道指出，诸如多囊肾、马蹄肾、孤立肾、海绵肾等特殊肾结石的临床病例并不少，由于孤立肾存在超负荷运转，多囊肾、海绵肾和马蹄肾存在器质性病变，在进行经皮肾镜碎石取石术治疗时
18、穿刺通道是否可能造成肾脏损伤，应作为重点的研究课题 15。在本组的手术过程中及术后，患者未见有发热、肠管损伤、活动性出血、尿路感染、肾功能恶化等严重并发症，说明经皮肾镜手术治疗多囊肾合并肾结石具有安全性。研究还对患者术前与术后的肾功能指标进行了比较研究，结果显示行微创经皮肾镜碎石取石术后，多囊肾合并肾结石患者的 Cr 和 BUN 水平均较术前有显著改善，说明通过经皮肾镜碎石取石术可改善患者因结石影响所引起的肾脏功能损伤，恢复患者肾脏系统功能。术中筋膜扩张过程中，为减少损伤，仍需术者动作细致、逐级扩张，并密切监视是不出现活动性出血等并发症。总之，微创经皮肾镜碎石取石术治疗成人多囊肾合并肾结石具有
19、较高的结石清除率，且治疗安全性好，术中应注意对阻碍经皮肾通道建立的囊肿进行穿刺抽吸减压处理，以提高穿刺成功率。参考文献：1 沈芳媛，包蓓艳. 多囊肾患者不同透析方式的疗效及感染比较 J. 中华医院感染学杂志，2012，22（18）：3987-3990.2 王建松，王建斌，向黎明，等 . 多囊肾合并内脏转位 1 例报告并文献复习J. 临床泌尿外科杂志，2014，29（4）：316-318.3 Umbreit EC，Childs MA，Patterson DE，et al. Percutaneous nephrolithotomy for large or multiple upper tract
20、 calculi and autosomal dominant polycystic kidney disease J. J Urol，2010，183（1）：183-187.4 Kumar S，Nanjappa B，Barapatre YR. Autosomal dominant polycystic kidney disease with situs inversus J. Urology，2012，80（2）：23-24.5 那彦群，叶章群，孙光. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 M. 北京：人民卫生出版社，2011：419-420.6 钟余初，蒋建平，李思亮 . 微创经皮肾镜碎石取石术治
21、疗输尿管上段结石J. 中华腔镜泌尿外科杂志，2010，4（3）：237-239.7 Shogan PJ，Folio L. Situs inversus totalis J. Mil Med，2011，176（7）：840-843.8 曹水原，曾隆桂，陈振业. 微创经皮肾镜碎石取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效分析J. 微创医学， 2013，8 （5）：595-597.9 Srivastava A，Bansal R， Srivastava A，et al. Percutaneous nephrolithotomy in polycystic kidney disease：is it safe
22、and effective J. Int Urol Nephrol， 2012，44（3）：725-730.10 彭客青. 浅谈对复杂性肾结石患者进行微创经皮肾镜钬激光碎石术与开放性肾切开取石术的临床效果J. 当代医药论丛， 2014，12（14）：242-245.11 孔爱红，杨世财，刘佳. 彩超引导穿刺在微创经皮肾镜碎石取石术中的临床应用J. 中国医药导报，2011，8（11）：82-84.12 钟余初，蒋建平，李思亮 . 微创经皮肾镜碎石取石术治疗输尿管上段结石J. 中华腔镜泌尿外科杂志，2010，4（3）：237-239.13 杨新彪，诸葛冬桂，李善军. B 超引导下微创经皮肾镜取石术建立经皮肾通道失败原因分析J. 中国临床新医学，2013，6（11）：1083-1085.14 Mufti UB，Nalagatla SK，Nephrolithiasis in autosomal dominant polycystic kidney disease J. Endourol，2010，24（10）：1557-1561.15 周逢海，吕海迪，郭秀全，等. 微创经皮肾镜碎石取石术治疗特殊肾结石的临床疗效观察J. 现代生物医学进展，2014，14（9）：1686-1688.
