1、 医院感染预防与控制标准程序阳光消化病医院感染管理科二一二年十月目 录1、 无菌技术操作原则2、 手卫生预防感染标准操作规程3、 手套使用标准操作规程4、 紫外线消毒技术标准操作规程5、 静脉采血标准操作规程6、 医疗废物处置的标准操作规程7、 手术部位感染预防与控制标准操作规程8、 医院内肺炎预防与控制标准操作规程9、 导管相关血流感染预防与控制标准操作规程10、导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程11、物品灭菌失败召回标准操作规程12、环境微生物监测标准操作规程14、手部微生物学监测标准操作规程15、医院感染隔离技术标准操作规程16、血培养标本采集与运送标准操作规程17、尿培养标本采集
2、与运送标准操作规程18、粪便标本采集与运送标准操作规程19、痰培养标本采集与运送标准操作规程20、脑脊液标本采集与运送标准操作规程21、手术切口标本采集与运送标准操作规程22、脓液标本采集与运送标准操作规程无菌技术操作原则1、环境要清洁。 进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线照射消毒一次。2、进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。3、无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须再经无菌处理后方可使用，从无菌容器中
3、取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。4、无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存 7-14 天，过期应重新灭菌。5、取无菌物品时，必 须用无菌钳（镊）。未 经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。6、进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。7、一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。手卫生预防感染标准操作规程手卫生是指所有手部清洁行为的通称，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。洗手是指用普通或者抗菌肥皂（皂液）和流动水洗手，清除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。卫生手消毒
4、是指使用速干手消毒剂（主要为酒精擦手液揉搓手，减少手部暂居菌的过程，无需冲洗或干手设备。外科手消毒是指术前医务人员使用外科手消毒剂，清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程，应具备持久抗菌活性。本规程制订的“手卫生”指洗手和卫生手消毒，不包括外科手消毒。手卫生是预防医院感染最有效、最方便、最经济的方法，但也是存在问题最多的医院感染控制措施之一。很多医院感染的暴发，尤其是 ICU 获得性感染，与不良的手卫生有关，故严格的手卫生措施对控制医院感染就显得尤为重要。一、 手卫生指征直接接触病人前、后；摘手套后（戴手套不能代替洗手）；进行侵袭性操作前，不论是否戴手套；接触体液或排泄物、黏膜、破损皮肤或伤
5、口敷料之后； 护理患者从污染部位移到清洁部位时；接触患者周围的物品（包括医疗设备）之后；特别注明：如果手部皮肤无可见污染，建议使用速干手消毒剂做为手卫生方法。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。有耐药菌流行或暴发时，洗手时建议使用抗菌皂液。二、 手卫生方法 1. 洗手：湿手：用水打湿双手；涂皂：取适量皂液涂抹所有手部皮肤；揉搓：认真揉搓双手,步骤包括：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；必要时
6、增加对手腕的清洗。冲洗：用流动水冲洗、清洗双手；干手：用纸巾或烘手机干燥双手；关水龙头：如为接触式，则干手方式应为纸巾或一次性小毛巾，用纸巾或小毛巾关闭水龙头。2. 手消毒取适量的速干手消毒剂于掌心；涂抹手的所有皮肤，揉搓方法参照洗手方法中的揉搓步骤；揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。取适量产品于于掌心中，并涂抹双手至所有皮肤 掌心对掌心揉搓手指交叉，掌心对手背揉搓 手指交叉，掌心对掌心揉搓 手指互握，一手手指背部放于另一只手手掌中，揉搓手指拇指在掌中揉搓 指尖在掌心中揉搓 一旦干燥，你的手是安全的三、注意事项1. 对于部分酒精不能杀灭的病原体如诺如病毒等，
7、应采用流动水洗手做为手卫生的方法；2. 为了提高医务人员手卫生的依从性，尽量选用含有护肤成分的速干手消毒液；3. 不可用消毒盆浸泡做为医务人员的卫生手消毒方法；4. 应加强对护工和保洁工人的手卫生培训、教育和监督；5. 应对陪护人员进行手卫生知识的宣传教育，进入病室探视患者前，和结束探视离开患者时，应洗手或用速干手液消毒进行手卫生；手套使用标准操作规程一、手套的分类(一) 一次性使用医用手套1一次性使用灭菌橡胶外科手套：符合 GB 7543。2一次性使用医用橡胶检查手套：符合 GB 10213。(二) 可重复使用手套1橡胶耐油手套：符合 AQ 6101，为接触矿物油、植物油以及脂肪族的各种溶剂
8、时戴用的手套。2耐酸(碱)手套：符合 AQ 6102，为接触酸碱溶液时戴用的手套。3浸塑手套：符合 GBT 18843，用于防水、洗涤剂、脏污及轻微机械等伤害，仅适用于清 洁工等类似工种手套。二、手套的选择应根据配戴者可能产生的不良反应以及不同的操作要求，选用不同材质和不同种类的手套。(一) 使用手套的基本原则应遵循标准预防和接触隔离的原则；不管是否使用手套均应遵循手卫生指征。(二 )可能 发 生不良反应者的选用原则1应尽量戴用由合成橡胶制成的手套，不宜戴用天然橡胶胶乳制成的手套。2宜选用无粉手套，不宜选用有粉手套。(三) 一次性使用医用手套与可重复使用手套的使用原则1直接接触患者，应使用一次
9、性使用医用手套。2清洁环境或医疗设备，应使用一次性使用医用手套或可重复使用的手套。3一次性医用手套应一次性使用。(四 )外科手套的使用指征1手术操作。2阴道分娩。3放射介入手术。4中心静脉置管。5全胃肠外营养和化疗药物准备。(五 )检查 手套的使用指征接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及被体液明显污染的物品时，应使用检查手套。 。1直接接触：接触血液；接触黏膜组织和破损皮肤；有潜在高传染性、高危险性的微生物；疫情或紧急情况；静脉注射；抽血；静脉导管拔管；妇科检查；非密闭式吸痰。2间接接触：倾倒呕吐物；处理(清洁)器械；处理废物；清理喷溅的体液。(六) 无需使用手套的情况除接触隔离以外，不接触
10、血液、体液或污染环境，不需要使用手套。1直接接触：量血压；测体温和脉搏；皮下和肌内注射；给患者洗澡和穿衣；转运患者；医治眼睛和耳朵(无分泌物)；无渗血的静脉导管操作。2间接接触：使用电话；书写医疗文书；发放口服药物；收发患者餐具；更换被服；放置无创呼吸机和氧气插管；移动患者使用的设备。三、戴手套与脱手套的指征(一 )戴手套1进行无菌操作之前。2接触血液或其他体液之前，不管是否进行无菌操作和接触破损皮肤和黏膜组织。3接触实施接触隔离措施的患者和患者周围区域之前。(二 )脱手套1手套破损或疑有破损时。2接触血液、其他体液、破损皮肤和黏膜组织之后，操作结束之后。3接触每个患者和患者周围环境或污染的身
11、体部位之后。4有手卫生指征时。四、手套戴脱方法(一 )戴无菌手套的方法1打开手套包，一手掀起口袋的开口处。2另一手捏住手套翻折部分(手套内面)取出手套，对准五指戴上。3掀起另一只袋口，已带着无菌手套的手指插入另一只手套的翻边内面，将手套戴好。然后将手套的翻转处套在工作衣袖外面。4有粉手套应采用无菌方法除去表面粉末。(二 )脱手套的方法1用戴着手套的手捏住另一只手套污染面的边缘将手套脱下。2戴着手套的手握住脱下的手套，用脱下手套的手捏住另一只手套清洁面(手套内面 )的边缘，将手套脱下。3用手捏住手套的内面丢至指定容器内。紫外线消毒技术标准操作规程、 适应范围：紫外线可杀灭细菌繁殖体、细菌芽胞、分
12、枝杆菌、病毒、真菌、立克次氏体、支原体等各种微生物，被上述微生物污染的物体表面、水和空气均可采用紫外线消毒。、 使用方法1 物体表面消毒照射方式：最好的方法是移动式近距离照射，也可用悬吊式照射，小件物品可放置在紫外线消毒箱内照射。被消毒物品与灯管之间的距离易在 1 米之内，必须直接照射物品表面，表面粗糙的纸张、织物等要适当延长照射时间，且两面均要收到照射。2 室内空气消毒可用直接照射法或间接照射法。前者利用移动式或悬吊式紫外线灯直接照射，需在无人条件下实施，室内安装紫外线灯的数量为每 m31.5W，灯管距地面 2 米以内，照射时间30min.后者利用高 强度紫外线空气消毒器照射，消毒效果可靠，
13、可在室内有人时使用，需开机 30min。、 注意事项1）紫外线灯管的有效消毒时间为 1000h ,应按时更换；2）在使用过程中，应保持灯光表面清洁，每两周用酒精棉球擦拭 1 次，灯管表面有灰尘、油 污时，随 时 擦拭。3）消毒房间内要清洁干燥，温度在 20-40，相对湿度80% ，若超过此范围应延长照射时间；4）紫外线照射强度。每半年检测一次，低于 70uW/cm2 者应随时更换。消毒物品的细菌培养，每月检测一次，并张贴报告结果；5）不得使紫外线光线直接照射到人，以免引起损伤。6）随时记录消毒日期、照射时间、灯管使用累计时间及更换时间、消毒物品的细菌培养及结果。静脉采血标准操作规程（一）目 的
14、：建立静脉穿刺标准操作规程，确保静脉穿刺操作的正确性和规范性。（二）范 围：适用于静脉穿刺。（三）规 程：静脉穿刺是实验室试验获取血液样本的主要技术和方法。1. 静脉穿刺前准备1） 确保穿刺用托盘准备好，内容包括所有采血用具（手套、止血带 、注射器、试管、消毒液、棉签等）。2） 所有的样本试管编号或贴上标签。3）请患者准备。做血液检验项目的病人，一般要求采血前禁食 8-12 小时，采血的前一天避免吃高脂肪、高蛋白类食物，避免饮酒。4）查看检验单，查对检验单上病人姓名、性别、年龄等项目与病人是否吻合，耐心检查需要空腹血检验的项目，询问病人是否 8 小时以内没有能量摄入；需要增添项目时先与出具检验
15、申请单的医生联系。 5）洗手，带上手套，并注意常规防护。6）在受试者的穿刺位以上约 58 厘米处。紧紧地系上止血带，但不能太紧以至受试者不舒服, 止血带的捆绑时间不应超过 1 分钟。7）嘱受试者握紧拳头，选择合适的血管：当轻压或轻拍时能感觉其回弹的静脉即为合适血管。最常用的选择部位是血管丰富并且血管贴近皮肤表层的肘前区域。8）消毒：以穿刺点为圆心，用蘸有碘酒的棉签由内到外螺旋型涂抹，然后用 75酒精棉签脱碘，消毒范围为直径大约 3 厘米，注意消毒过的地方不能重复涂抹，在 涂抹的过程中棉签必须也要同时旋转。如果手臂皮肤不足够干净的则需重新擦拭。9） 穿刺部位干燥。10） 在洁净后不要触摸穿刺部位
16、 。 2.静脉穿刺方法（注射器法）注射器是一个包括活塞和针筒的器具。当活塞往外抽时则产生吸力。当针插入血管后，产生的吸力能将血吸入针筒内。1） 将针头斜面朝上,与针管的刻度同在一平面上 使针与手臂成约 15 度角，使其方向与血管一致。2） 迅速地刺穿已选定的静脉。3） 若观察到回血现象,说明针已经准确地刺入血管。嘱受试者松开拳头。4） 固定针具确保针头不移动。5） 平缓地回抽注射器以抽取所需体积 血液。当出现异常时如：病人出汗、面色苍白、晕倒时立即拔出针并急救；操作失败，取得病人谅解，再次进行操作。采样尽量在1 分钟内完成。6）解开止血带。7） 退针。当针头离开人体后，轻轻地把注射器往上拉动，
17、防止血液从针头滴下。8） 请受试人自行 轻压棉签 35 分钟 。手臂需举至高于心脏水平位置以控制血流。 （如果是有出血倾向患者如紫癜 ，ITP，血液病等要压迫 510 分钟直到无血渗出）。同时告知病人报告时间。9） 将血液样本完全转移到指定的管内。顺序 血培养血常规管血凝管血粘管血沉管生化及其他管。10） 迅速把针头放入利器专用容器，针管放入医疗垃圾袋中。 （加抗凝剂的采血管须颠倒混匀 68 次），将采血管与相应的检验单对好，编号，分类，尽快送检。医疗废物处置的标准操作规程目的：建立医疗废弃物处置标准操作规程，确保医疗废弃物处置的正确性和规范性一、医疗废物处理原则1.严禁将医疗废物置于生活垃圾
18、中。2.损伤性废物（如针头、刀片、缝合针等）放入专用防刺伤的锐器盒中，运送时不得放入收集袋中，以防运送时造成锐器伤。3.防锐器伤：禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。4.可疑或确诊的传染病病人的废物需消毒，可放入 2000mg/l 有效氯消毒液浸泡消毒 1 小时。无法消毒且不会在运送中造成污染的物品（损伤性废物除外）用双层收集袋收集，以防收集、运送时泄漏、 扩散、污染。并在收集袋上特别说明的地方写明具体情况。5.所有医疗废物出科室时需标明产生科室、类别、产生日期及需要特别说明的内容。6.所有长期存放感染性医疗废物的容器必须有盖，随时关启。7.盛装医
19、疗废物时，不得超过包装物或者容器的 3/4，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。8.包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。9.检验科、实验室等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。10.医院医疗废物专职运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线送至内部指定的暂时贮存地点。11.一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事故时，及时采取紧急措施，并启动意外事故紧急方案，对致病人员提供医疗救护和现场救援工作，同时向科室内医疗废物管理兼职人员或科室负责人报告，
20、由其向院感科上报。处理结束后写事情经过与今后的预防措施，交院感科备案。二、医疗废物分类按照卫生部、国家环保总局文件要求及医疗废物集中处置点具体情况，对医疗垃圾废物进行分类。类别特征 常见组分或者废物名称感染性废物携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉签、引流棉条，纱布及其他各种敷料；一次性使用卫生用品，一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；废弃的被服；其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。4、各种废弃的医学标本。5、废
21、弃的血液、血清。6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。2、医学实验动物的组织、尸体。病理性废物诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊快等。1、医用针头、缝合针。2、各类医用锐器，包括：解剖刀、手 术刀、 备皮刀、手术锯等。损伤性废物能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器 3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。1、废弃的一般性药品，如：抗生素、非 处方类药品等。2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥
22、、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；可疑致癌性药物，如：顺铂、 丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；免疫抑制剂。药物性废物过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。3、废弃的疫苗、血液制品等。1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。化学性废物具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。 3、废弃的汞血压计、汞温度计。说明：一次性使用卫生用品是指使用一次后即丢 弃的，与人体直接或者间接接触的，并为达到人体生理卫生或者卫生保健目的而使用的各种日常生活用品。一次性使用医疗用品是指临床用于病人检查 、诊断、治疗、护理的指套、手套、吸痰管、阴道窥镜 、肛 镜、印模托盘、治疗巾
23、、皮肤清洁巾、擦手巾、 压舌板、臀垫等接触完整粘膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品。一次性医疗器械是指医疗器械管理条例 及相关配套文件所规定的用于人体的一次性仪器、 设备、器具、材料等物品。医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。三、医疗废物交接登记制度建立医疗废物交接登记本：登记内容为日期、科室、医疗废物来源及种类、数量和重量，交付者与接受者双签名。登记本保存三年医疗废物必须由市卫生局指定单位接受，并依照废物转移联单制度填写和保存转移联单。禁止医疗卫生机构工作人员转让、买卖医疗废物。四、医疗废物处置流程产生废物
24、科室按要求对医疗废物进行妥善处理出科室前在收集袋上 填写医疗废物产生单位、产生日期、类别、重量 与医院废物收集人员共填医疗废物登记本总务科专人收集需集中处置的医疗废物总务 科专职人员按要求进行保管，待指定单位回收废物处置专职人员与指定回收单位共填医疗废物转移联单总务科妥善保管第一联医疗废物转移联单手术部位感染预防与控制标准操作规程为有效预防与控制手术部位感染，特制订如下措施：一、手术前（1）尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。（3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日
25、进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。（4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。（5）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前 30 分钟2 小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。（6）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。（7）手术人员要严格按照医务
26、人员手卫生规范进行外科手消毒。（8）重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。二、手术中（1）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。（2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。（3）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。（4）若手术时间超过 3 小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于 1500 毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。（5）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。（6）术中保持患者体温正常，防止
27、低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。（7）冲洗手术部位时，应当使用温度为 37的无菌生理盐水等液体。（8）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。 三、手术后（1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。（2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。（3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。（4）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。医院内肺炎
28、预防与控制标准操作规程医院获得性肺炎(HAP)是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎(VAP) 是其中的重要类型，预后较差。1对存在 HAP 高危因素的患者，建议使用含 02的氯己定(洗必泰)漱口或口腔冲洗，每 26 h 一次。2如无禁忌证， 应将床头抬高约 30。3鼓励手术后患者(尤其是胸部和上腹部手 术患者)早期下床活动。4指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。5提倡积极使用胰岛素控制血糖在 80110 mgd1。6不应常规采用选择性消化道脱污染(SDD)来预防 HAP(VAP)。7对于使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点。(1)严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机
29、辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；(2)如要插管，尽量使用经口的气管插管；(3)有建 议保持气管插管气囊压力在 20 cmH2O 上；(4)吸痰 时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生；(5)呼吸机螺 纹管和湿化器应每周更换 12 次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换；(6)每日停用 镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。8应对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训。导管相关血流感染预防与控制标准操作规程一、置管时（1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要
30、求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。（2）严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。（4）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。（5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸
31、道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。二.插管后（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为 1 次/2天，无菌透明敷料为 1-2 次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用 75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，
32、应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。（6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的 24 小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。（7）严格保证输注液体的无菌。（8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在 48 小时内尽快拔除导管，更 换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。（9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要 时应当进行导管尖端的微生物培养。（10）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。（11）导管不宜常规更换，特别
33、是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。三.培训与管理1置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟 练掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则。2定期公布导管相关血流感染(CR-一 BSI)的发生率。四、循证医学不推荐的预防措施1常规对拔出的导管尖端进行细菌培养。2在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏。3常规使用抗感染药物封管来预防 CR-BSI。4全身用抗菌药物预防 CR-BSI。5为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。6为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管。7常规在中心静脉导管内放置过滤器预防 CR-BSI。导尿管相关尿路感染预防与控制标
34、准操作规程一、插管前（1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。（5）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。二、插管时1使用 00501 %聚维酮碘(碘伏)棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，每一个棉球不能重复使用，程序如下。(1)男性：自尿道口、 龟头向外旋转擦拭消毒，注意擦净包皮及冠状沟。(2)女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口
35、、前庭、两侧大小阴唇，最后肛门。2插管过程应严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道黏膜损伤。三、插管后1悬垂集尿袋，不 应高于膀胱水平，并及 时清空袋中尿液。2保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易打开导尿管与集尿袋的接口。3如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不应用于普通细菌和真菌学检查。4不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。5疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。6保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后应消毒。7患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不应把导管浸入水中。8导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时，应更换导尿管。
36、9疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。10长期留置导尿管患者，没有充分证据表明定期更换导尿管可以预防导尿管相关感染，不提倡频繁更换导尿管。建议更换频率可为导尿管 2 周 1 次，普通集尿袋2 次周，精密集尿袋 1 次周。11应每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。四、其他预防措施1定期对医务人员进行宣教。2定期公布导尿管相关尿路感染(CAUTI)的 发生率。物品灭菌失败召回标准操作规程1生物监测不合格时，立即通知使用部门停止使用，并尽快召回该灭菌器上次生物监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品。2立即停用监测不合格的灭菌器，并书面报告相关管理部门，包括灭菌器编号、上次生物监
37、测合格的时间，以及该期间所有灭菌物品的名称、发放科室、发放数量等内容。3相关管理部门通知使用部门，对已使用生物监测不合格的灭菌器所灭菌的物品患者进行密切观察、跟踪，直至安全。4对召回的物品重新进行清洗、消毒、灭菌。5检查灭菌过程的各个环节，查找生物监测不合格的可能原因，采取相应改进措施并进行生物监测，连续 3 次合格后该灭菌器方可继续使用。6对该事件进行总结、分析，制定防范措施并向相关管理部门书面汇报。环境微生物监测标准操作规程一、监测指征1感染暴发或感染流行时，环境因素在感染传播中有流行病学意义。2监测潜在的危险环境状况，证明有危险的病原体存在或证明危险的病原体已被成功清除。3当某项感染控制
38、措施改变时，评估其效果；或者根据规范要求，仪器设备或系统启用时监测。4目标性监测的需要。5循证医学证据支持。二、空气监测(沉降法)(一) 采 样时间：消毒处理后与进行医疗活动之前。(二) 采 样高度：距地面垂直高度 80150 cm。(三) 采 样点设置1非洁净房间：室内面积30 ，在对角线上设里、中、外 3 点。里、外两点位置各距墙 1 m；室内面积30 ，设东、西、南、北、中 5 点。其中东、西、南、北 4 点均距墙 1 m。9 cm 直径普通营养琼脂平板在采样 点暴露 5 min 后送检培养。2洁净房间：清洁房间在空态或静态条件下，根据房间的不同清洁级别进行布点，操作按照 GB 5033
39、32002。9cm 直径普通营养琼脂平板在采样点暴露 30 min 后送检培养。(四 )采样 注意事项1采样人员做好手部卫生，佩戴口罩、帽子等个人防护装备。进入清洁房间采样须穿洁服。2皿盖打开顺序应先内后外；手臂及头不可越过培养皿上方；行走及放置动作要轻，尽量减少对空气流动状态的影响；皿盖应扣放，以防污染。3采样结束后，由外向内合上皿盖。 4采样完毕的培养皿应在 6 h 内培养。(五 )实验 室检验1培养皿在 37培养 48 h 后，进行菌落计数和致病菌检验。普通营养琼脂培养基的配制按照 GBT 4789282003；菌落计数方法按照 GBT 791821987；致病菌检验：溶血性链球菌检验按
40、照 GBT 4789112003，沙门菌检验按照 CBT 478942003，铜绿假单胞菌检验按照 GBT791841987，金黄色葡萄球菌检验按照 CBT 791851987,2计算结果：非洁净房间以 100 c的平皿在空气中暴露 5 min 即相当于 10 L 空气中的细菌数，计算公式为：细菌数(cfum3)=1 000(A 100t105)N=50 000N At式中：t平皿暴露于空气中的时间(min)； N一培养后平皿上的菌落数(cfu平皿)；A所用平皿的面积(c )。洁净房间直接以“个 (30 min90)”平皿为单位计算结果。(六 )结果判断： 参照 GB 159821995医院消
41、毒卫生标准。三、物体表面监测(一 )采样时间 ：消毒处理后 4 h 内。(二 )采样 方法被采样本面积24h。（五）结果判断1、正常人体的下呼吸道是无菌的，上呼吸道有正常菌群栖居。2、合格痰的涂片镜检鳞状上皮细胞10 个/低倍视野，白细胞25 个/ 低倍视野，或两者比例小于 1：2.5。3、连续两次分离出相同的病原菌可认为是感染病原菌。4、经纤维支气管镜和人工气道吸引采集分泌物分离出的细菌可认为是感染病原菌。5、痰液与血液或胸水中分离到相同病原体，有诊断意义。6、痰培养常见病原菌为肺炎链球菌、乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧性球菌、结核分枝杆菌等。7、痰中的病原菌不少属于机会致病菌，应根
42、据病情判断。（六）痰培养标本送检的注意事项1、标本及时送检避免干燥，不能及时送检者可暂存 4冰箱。如在室温下放置数小时，则 定植于口咽部的非致病菌过度生长，而肺炎球菌和流感嗜血杆菌检出率则明显下降。故 标本采集后送检时间不得超过 2 小时。2、送检标本应注明来源、检验目的和采样时间，使实验室能正确选用相应的培养基和适宜的培养环境。3、送检期间要予以安全防护：放标本的容器必须防漏，禁止将渗漏的标本送往实验室。脑脊液标本采集与运送标准操作规程正常人体脑脊液是无菌的。当人体患有脑脊髓膜炎症时，在脑脊液中可以出现病原菌。常见的病原菌有细菌、真菌、 结核分枝杆菌等。做脑脊液的细菌培养有助于诊断脑膜炎病因
43、。（一）物品准备与申请1、领取无菌试管，供 应室领取无菌穿刺包。2、填写检验申请单用钢笔填写，字迹清楚，填写完整。填写内容包括：患者姓名、性别、年龄、科 别、病区、床号、住院号、临 床诊断、送检目的、申 请医生及送检时间。（二）采集指征有脑膜炎症状，临床怀疑有脑膜炎感染，应进行细菌培养。（三）采集方法病人应先禁食，医师在无菌操作下给病人进行第 3 和第 4 腰椎间隙或稍低处穿刺取得，小儿则于第 4 和第 5 腰椎间隙穿刺，必须装入戴帽( 盖)的无菌容器，立即送检。（四）标本运送和验收1、标本采集后应置于无菌试管内尽快送检，绝不可冷藏！每种检验需要最小量：细菌培养lml，真菌2ml ，抗酸杆菌2
44、ml 。2、标本验收与拒收：标本未收集于无菌管或送检延误或冷藏保存，则拒收标本，通知临床要求重新采集标本。手术切口标本采集与运送标准操作规程（一）标本采集采集方法参见脓液标本采集与运送 SOP。（二）标本运送1、已采集的标本，常 规性细菌学检验， 2 小时内必须送交实验室，延迟运送影响病原菌的检出。如不能及时送检，常规性细菌培养标本保存在 4也不能超过 24 小时。2、包括厌氧菌培养的临床检验标本，运送时间与原始标本的量有关，标本量少应加快运送，须在 15-30 分钟内送达。活检组织 如果采用厌氧运送方式，可置于 25恒温箱存放 20 至 24 小时。3、已采集的原始标本均应置于防漏、密封的容
45、器中运送。4、带针头的注射器运送标本到实验室，应将针头用无菌硅胶塞堵住，再置于防漏塑料袋中运送。（三）、注意事项：1、所有的标本采集和运送均应在无菌操作、防止污染的原则下认真进行。2、标记病人的信息，需注明解剖来源，开放伤口或闭合伤口，需氧培养或厌氧培养。3、标本采集需足量，材料不足可能产生假阴性结果。4、厌氧菌培养首选采集标本方式为注射器抽取，不能使用拭子擦拭表面；厌氧培养的标本决不可冷冻，只能在室温中保存。5、需氧培养适用于表浅病灶渗出液、开放伤口渗出液、撕裂伤口渗出液、开放脓肿渗出液等；同时做厌氧和需氧培养时，要求用厌氧培养基运送，适用于外科吸取物、闭合脓肿 吸取物、活检组织等。6、除非
46、有渗出物，干燥、结痂伤口一般不做培养。7、严格进行皮肤消毒，避免寄生菌过早、 过度生长，掩蔽了真正的病原菌，干扰培养结果。8、不仅要送检脓液，有代表性的标本应采自病灶活动区域或基底部。脓液标本采集与运送标准操作规程组织或器官的化脓性感染，其病原菌的来源可分为两类：内源性（感染源是炎症局部周围器官中的正常菌群）和外源性（感染源是存在于外界的微生物）.（一）物品准备与申请1、领取无菌试管请拿检验申请单到检验科领取。2、填写检验申请单用钢笔填写，字迹清楚，填写完整。填写内容包括：患者姓名、性别、年龄、科 别、病区、床号、住院号、临 床诊断、送检目的、申 请医生及送检时间。（二）采集指征局部组织或器官
47、有化脓性感染表现，应进行细菌培养。（三）采集方法1、开放脓肿 用无菌盐水或 70酒精擦去表面渗出物，用拭子伸入溃疡基底部或边缘部，采集两个拭子，分别做培养和革兰氏染色，也可对渗出物做需氧培养。开放病灶不能做厌氧培养。2、闭锁脓肿 不能用拭子，要消毒 脓肿表面皮肤后用无菌注射器抽取，刺入无菌橡皮塞中送检。3、烧伤伤口 清创，出现渗出物后用拭子用力采集，仅做需氧培养。也可送组织标本。4、脓疱或水疱 酒精消毒，干燥，用针头（小儿用 23 号针头）挑破脓疱，用拭子采集脓疱液和基底部标本。（四）标本运送和验收1、标本采集后应尽快送检，如果在 1h 内不能培养，应将标本冷藏。2、标本验收与拒收:标本拭子未装入无菌容器内或注射器渗漏污染者；送检时间过长者应拒收。 标本涂片革兰染色若发现上皮细胞，提示标本已
