1、鼓胀中西医诊疗方案【病名】一、中医病名；鼓胀二、西医病名：（各种原因）肝硬化失代偿期【中医诊断依据 】 （全国高等医药院校教材 5 版） (一)本病相当中医于中医的“积聚” 、 “鼓胀”范畴。(二)腹内结块，或胀或痛。腹部臌胀如鼓，腹胀大，皮色苍黄，脉络暴露为特征。【中医辨证分型】(一)气滞湿阻 主证：腹胀按之不坚，胁下胀满或痛，纳差嗳气，食后作胀，小便短少，舌质淡、苔白腻，脉弦缓。 证候分析：因情肝气郁滞，脾运不健，湿阻中焦，浊气充塞，故腹胀不坚。肝失条达，络气痹阻，故胁下胀满疼痛。气滞中阻，脾胃运化失职，故食少易胀，嗳气不适。气壅湿阻，水道不利，故小便短少。苔白腻，脉弦缓为肝郁湿阻之象。(
2、二)肝脾血瘀： 主证：腹大坚满，脉络怒张，胁腹刺痛，面色黯黑，面颈胸臂有血痣，呈丝纹状，手掌赤痕，唇色紫褐，口渴不欲饮，大便黑，舌质紫红或有瘀斑，脉细涩。 。证候分析：瘀血阻于肝脾脉络之中，隧道不通，致水气内聚， ，故腹大坚满，脉络怒张，胁腹刺痛。瘀蕴阻下焦，病邪日深，入肾则面色黯黑，入血则面颈胸臂见血痔，手掌赤痕，唇色紫黯褐。水浊聚而不行，则口渴不欲饮。大便色黑，乃阴络之血外溢。舌质紫红或有紫斑，脉细涩，乃血瘀停之征。(三)脾肾阳虚：主证：面色晦暗，神倦体怠，畏寒肢冷，胁肋胀痛，下肢浮肿，腹部胀满，按之不坚，便溏，舌质淡，苔薄自，脉弦细弱。 证候分析：由于脾之运化失职，清阳不升，水谷之精微不
3、能输布以奉养他脏，浊阴不降，水湿不能转输以排泄体外，病延日久，肝脾日虚，进而累及肾脏亦虚，肾阳虚，无以温养脾土，使脾阳愈虚，而形成本证。脾肾阳气不足，阳气不能敷布于内外，故神倦体怠，畏寒肢冷。若水湿下注则下肢浮肿，肝失条达，阻于胁络，故见胁肋胀痛。脾胃不健，故面色晦暗。肝脾不和，气滞湿阻，水寒之气不行，故腹部胀满，按之不坚。肾阳不足，积液不行，故便溏。舌质淡，苔薄白，脉弦细弱，均为脾肾阳虚，内有瘀血之象。(四)肝肾阴虚：主证：面色枯槁，消瘦乏力，两颧泛红，口干苦，心中烦燥，手足心热，低热持续，鼻衄齿衄，腹大胀满，小便黄短，大便干结或溏而不爽，舌质红绛，苔少或无，脉弦细数。 证候分析：病延日久，
4、肝脾日虚，进而累及肾脏亦虚，肾阴虚，肝木亦少滋荣，而形成肝肾阴虚之鼓胀。脾胃中气衰败，脾主肌肉四肢，故见面色枯槁，消瘦乏力。肝胆互为表里，肝肾阴虚，则胆之虚火上炎，故两颧泛红，口干苦。肝火妄动，故心中烦燥。肝肾阴虚，阴虚生内热，故手足心热，低热持续。病久气血瘀阻，肝脾两伤，肝旺则无以藏血，脾虚则无以统血，可见鼻衄齿衄。肝肾阴虚体液不能输布，水液停聚于中下焦，血瘀不行，故腹大胀满，小便黄短，津液不能下润大肠，故大便干结。若水液停聚不行，也可出现便溏而不畅爽，舌质红绛，苔少或无，脉弦细数，是病在肝肾阴血亏损兼有内热之象。【西医诊断标准】：（全国高等学校教材内科学六版）(一)肝硬化：1)有病毒性肝炎
5、、长期饮酒等有关病史；2)有肝功减退能和门静脉高压症的临床表现；3)肝质地坚硬有结节感；4)肝功能试验常有阳性发现；5)肝活组织检查见假小叶形成。(二) 肝功能减退 临床表现：1)全身症状：营养状况较差、消瘦乏力、精神不振、严重者衰弱卧床、皮肤干枯、面色黝暗无光、不规则低热，夜盲、浮肿。2)消化道症状：食欲减退，厌食，恶心，呕吐，腹痛腹泻等。3)出血倾向及贫血 ：皮肤紫癜，鼻、牙龈及胃肠道出血倾向。4)内分泌紊乱 男性睾丸萎缩、乳房发育、性欲减退、毛发脱落。女性月经不调，闭经不孕。面、颈、肩背、上胸部及上肢等上腔静脉引流区出现蜘蛛痣。 （三）门脉高压症：1)侧肢循环建立和开放2)脾脏肿大及脾亢
6、。3)腹水、胸水【中西医结合治疗方案】 中医治疗：中医治疗原则：1)气滞湿阻证以疏肝理气，行气散满为治则。2)肝脾血瘀证以活血化瘀，行气利水为治则。3)脾肾阳虚证以温补脾肾，化气行水为治则。4)肝肾阴虚证以滋养肝肾，凉血化瘀为治则。1)气滞湿阻证以疏肝理气，行气散满为治则。方用柔肝 1 号方加减：柴胡 15g 枳壳 15g 赤勺 15g 川芎 15g香附 15g 郁金 15g 青皮 15g 丹参 20g茯苓 15g 泽泻 15g 内金 15g 甘草 15g车前子 20g（另包）2)肝脾血瘀证以活血化瘀，行气利水为治则。方用柔肝 2 号方加减：柴胡 15g 枳壳 15g 赤勺 15g 川芎 15
7、g香附 15g 郁金 15g 青皮 15g 丹参 20g茯苓 15g 泽泻 15g 内金 15g 甘草 15g炙鳖甲 15g 当归 15g 川楝 15g 炙土鳖虫10g3)脾肾阳虚证以温补脾肾，化气行水为治则。方用柔肝 3 号方加减：柴胡 15g 枳壳 15g 赤勺 15g 川芎 15g香附 15g 郁金 15g 青皮 15g 丹参 20g茯苓 15g 泽泻 15g 内金 15g 甘草 15g 附子 15g 肉桂 15g 干姜 15g4)肝肾阴虚证以滋养肝肾，凉血化瘀为治则。方用柔肝 4 号方加减：柴胡 15g 枳壳 15g 赤勺 15g 川芎 15g香附 15g 郁金 15g 青皮 15g
8、丹参 20g茯苓 15g 泽泻 15g 内金 15g 甘草 15g知母 15g 黄柏 15g 熟地 15g西医治疗：西医治疗原则：无特效治疗，早期诊断为关键，针对病因和加强一般治疗，缓解病情，延长代偿期。失代偿期对症治疗，改善肝功能，治疗并发症(1)一般治疗1)休息：失代偿期患者，应以卧床休息为主。2)饮食：以高热量、高蛋白、维生素丰富，易于消化食物为宜。禁酒，禁用损害肝脏药物，避免粗糙、坚硬食物；有肝性脑病先兆时限制或禁食蛋白质摄入；有腹水时应食低盐或无盐饮食。(2)支持治疗 药物治疗：目前无特效药，常用的维生素和消化酶，水飞蓟素保护肝细胞膜；秋水仙碱抗炎症、抗纤维化。 (3)腹水的治疗：1
9、)限制水、钠的摄入： I 进水量，一般控制在 1000ml日左右，有显著低钠血症者500ml。控制钠盐摄入量：500mg-800mg/d（氯化钠 1.2-2.0g）,15gd，大约为正常饮食的110。2)应用利尿剂：主要使用螺内酯和呋塞米，目前主张联用，提高疗效，减少电解质紊乱。剂量比 100mg：40mg, 螺内酯 初始 100mg/d，最大量 400mg，利尿治疗以每天体重减轻0.5kg 为宜。 3)放腹水加输注白蛋白。4)提高血浆胶体渗透压。5)腹水浓缩回输。6)腹腔-颈静脉引流。7)颈静脉肝内门体分流术。(4)门脉高压症手术治疗。(5)治疗并发症 。 【 辨 证 施 护 】 肝郁脾虚1
10、、取患侧卧位2、练气功、太极拳、以静心怡神3、戒烟酒、防恼怒、保持良好的身心状态肝郁血瘀1、避免劳累，保持充分睡眠2、观察面色、巩膜、肌肤、蜘蛛痣、肝掌、腹水、腹壁静脉曲张以及鼻龈衄血情况脾肾阳虚1、病室应向阳、注意保暖2、腹涨小便不利者，施以腹部热敷法，下肢浮肿甚者用葫芦瓢煎汤代茶饮，3、汤药宜浓煎饭前热服，食健脾益肾之品肝肾阴虚1、室内宜凉爽、清静2、注意观察出血倾向，如鼻衄、龈衄、黑便、皮肤瘀斑等及时处理3、出现肝昏迷，可用稀释醋液保留灌肠4、有齿衄、肝臭时，应加强口腔护理【 难 点 分 析 】肝硬化患者常有黄疸，且部分患者黄疸难以消退，临床常用茵陈蒿汤，重用赤芍等活血化瘀药物，有时不但
11、胆红素未能消退，转氨酶反迅速上升，治疗颇为棘手。中药清利肝胆湿热药加凉血化瘀药有良好的退黄作用。吴又可“退黄以大黄为专攻” ，大黄有清热利胆通腑作用，能减少胆红素肠道再吸收，芒硝有利胆通腑退黄作用，保持稀软大便 13 次/日，减少胆红素肠肝循环，有利于退黄；无便秘者可用小剂量硝黄（如各 35g） 。【疗效判定标准】：辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准疗效评定标淮(一)治愈(临床完全缓解)1全身消化道症状明显好转或消失，出血停止，黄疸消退，出血倾向消失，贫血纠正，神志清醒，水、电解质、酸碱紊乱纠正。2腹水或浮肿消退。3感染控制，肝肾功能正常。(二)好转：1. 全身消化道症状缓解，黄疸减轻，出血及出血倾向好转，感染基本控制，脑病好转。2腹水减少，浮肿减轻 。 3肝肾功能检查有所改善。
