1、预混胰岛素临床应用专家共识（ 2016版）更新解读PP-HI-CN-1365 Yellow CCI目 录2016版预混胰岛素共识解读 预混胰岛素介绍 预混胰岛素治疗方案我国糖尿病概况预混胰岛素共识更新 背景123中国糖尿病发病率高1.Xu Y,Wang L.,He J,et al.JAMA， 2013,310(9):948-959. 2.Diabetes Atlas, 7th edition, IDF, 2015. 我国成人糖尿病患病率高达 11.6%， 中国糖尿病患者人数已经位居全球 首位中国成人糖尿病患病率(%)糖尿病患病人数（百万人 ）中国 T1DM和 T2DM患病率概况-糖尿病前期 :
2、14820万 1型糖尿病 :占总数 5%左右 *未被 诊断患者5608万 2型糖尿病 :9240万已被 诊断 患者3632万*根据国际数据推测，中国糖尿病患病率数据来源于 20岁的成年人，所以缺少 1型糖尿病的患病率具体数据1.Yang W, et al. N Engl J Med 2010; 362:1090-1101.;2.2013中 国 2型糖尿病治疗指 南 我国 2型糖尿病患者中，新诊断患者约占 60.7%新诊断的中国糖尿病患者多数存在餐后血糖升高Yang WY, et al. N Engl J Med 2010; 362(12): 1090-1101.全部患者 男性患者 女性患者我国
3、新诊断的 2型 糖尿病患者 以 餐后血糖升高 为主 中国患者 胰岛 细胞 功能 衰退 更显著 饮食结构多以 碳水化合物 为主 Yang W, et al.N Engl J Med 362:1090-1101平均餐后2h血糖(mmol/L) 一项杨文英教授牵头的全国糖尿病流行病学调查，纳入 2007-2008年我国 14个省和直辖市共 46239例 20岁以上成人，禁食 一夜后，对受试者进行口服葡萄糖耐量试验，并测定空腹及 2小时血糖水平我国糖尿病 患者 的平均餐 后 血糖水平高糖尿病带来沉重 的 经济负担侯清涛 ,李芸 等 . 中 国 糖尿病杂志 2016. 24 (1):92-96.百分比(
4、%)2007年 T2DM经济负担分布图 2007年中国 2型糖尿病造成的总经济负担为 322亿元美元，直接和间接经济负担分别为 300和 22亿 美元 我国 糖尿病直接医疗费用占全年疾病预算总额的比例高达 18.2%糖尿病直接医药费用占全年疾病总额的比例目 录2016版预混胰岛素共识解读 预混胰岛素介绍 预混胰岛素治疗方案我国糖尿病概况预混胰岛素共识更新 背景1232013中国 2型糖尿病治疗指南生活方式干预生活方式干预如血糖控制不达标 (HbA1c7.0%)，则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗二甲双胍 -糖苷酶抑制剂 /胰岛素促泌剂胰岛素
5、促分泌剂或 -糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类药物或 DPP-4抑制剂基础胰岛素或 每日 1-2次预混胰岛素胰岛素促分泌剂或 -糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或 DPP-4抑制剂 GLP-1受体激动剂基础胰岛素 +餐时胰岛素或 每日 3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或 每日 1-2次预混胰岛素胰岛素促泌剂 /-糖苷酶抑制剂 /DPP4抑制剂 /噻唑烷二酮类胰岛素促泌剂 /-糖苷酶抑制剂 /DPP4抑制剂 /噻唑烷二酮类 /GLP-1受体激动剂CDS2013版 2型 糖尿病 治疗路径 尽管接受口服药物治疗及生活方式干预，但大部分 T2DM患者胰岛细胞功能仍随病程进展逐渐恶化， 故应 尽早 启动胰岛素 治疗
6、糖尿病患者应及时启动胰岛素治疗 解除高糖毒性 减轻胰岛细胞负荷 改善胰岛素抵抗 保护残存的细胞功能胰岛素 治疗预混胰岛素临床应用专家共识 (2016年版 )纪立农 ,冯波 ,苏青 ,等 .中国糖尿病杂志 ,2011,19(10):745-751.基础方案：包括人胰岛素和胰岛素类似物预混方案：包括人胰岛素和胰岛素类似物基础 -餐时方案：包括人胰岛素和胰岛素类似物我国多数 T2DM患者选择预混胰岛素治疗 一 项开放、非随机、非干预性多中心临床观察性研究，纳入 4847例 OADs血糖控制欠佳的中国 T2DM患者，旨在了解起始胰岛素治疗的安全性和疗效预混胰岛素临床应用共识的更新背景 中华医学会内分泌
7、学分会（ CSE） 于 2013年首次发布 预混胰岛素临床应用共识 三年来临床证据有所更新 基于原共识进行重新修订 2016年发布新版专家共识目 录2016版预混胰岛素共识解读 预混胰岛素介绍 预混胰岛素治疗方案我国糖尿病概况预混胰岛素共识更新 背景123预混胰岛素的分类重组人胰岛素（短效）与精蛋白锌重组人胰岛素（中效）按一定比例混合而成的胰岛素制剂低预混人胰岛素 70/30 剂型 (30%短效 +70%中效 )： 如优泌林 70/30、诺和灵 30R、甘舒霖 30R、重和林 M30等 中预混人胰岛素 50/50 剂型 (50%短效 +50%中效 )： 如诺和灵 50R、甘舒霖 50R等 预混
8、人胰岛素速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素或门冬胰岛素）与精蛋白锌速效胰岛素类似物按一定比例混合而成的胰岛素制剂低预混胰岛素 类似物 75/25 剂型 ：如赖脯胰岛素 25 70/30 剂型 ：如门冬胰岛素 30中预混胰岛素 类似物 50/50 剂型 ：如赖 脯胰岛素 50、 门 冬胰岛素 50预混胰岛素类似物预混胰岛素临床应用专家共识 (2016年版 )预 混胰岛素 的药代 动力学分类 起效时间（ min） 峰值时间 （ h） 作用持续时间 （ h）预混人胰岛素70/30 剂型 0.5 2-12 14-2450/50 剂型 0.5 2-3 10-24 预混胰岛素类似物赖脯胰岛素 75/25 0.2
9、5 0.50-1.17 16-24门冬胰岛素 30 0.17-0.33 1-4 14-24赖脯 /门冬胰岛素 50 0.25 0.50-1.17 16-24中国 2型糖尿病防治指南（ 2013版）目 录2016版预混胰岛素共识解读 预混胰岛素介绍 预混胰岛素治疗方案我国糖尿病概况预混胰岛素共识更新 背景123预混胰岛素每日 1次治疗方案预混胰岛素的选择 起始剂量 生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后 HbA1c7.0%的患者 0.2U/(kg.d) 晚餐 前注射 根据患者情况作适当调整适用人群 低预混人胰岛素 低预混胰岛素类似物 中预混人胰岛素 中预混胰岛素类似物 预混胰岛
10、素临床应用专家共识 (2016年版 )预混胰岛素每日 1次治疗方案 若 HbA1c或空腹血糖仍不达标，可改为 每日 2次 治疗方案或参考 1-2-3次 方案 预混 人胰岛素 应在 餐前 30min皮下注射，预混 胰岛素类似物 可在 餐前即刻 注射或餐后立即注射 根据患者具体情况选择预混胰岛素， 中预混 胰岛素主要针对 餐后血糖升高明显 的患者 可根据患者具体情况调整口服降糖药 注意事项预混胰岛素临床应用专家共识 (2016年版 )采用每日 1次治疗方案患者的 SMBG血糖监测 空腹 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 睡前未达标 每周 3天 复诊前 1天 已达标每周 3次 复诊前 1天 S
11、MBG：自我血糖 监测“”表示需测血糖的时间预混胰岛素临床应用专家共识 (2016年版 )预混胰岛素 每日 2次 治疗 方案预混胰岛素的选择 新诊断 T2DM患者， HbA1c9.0%同时 合并明显临床症状 生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药 最大有效剂量治疗 后HbA1c9.0%的患者 口服降糖药联合基础胰岛素治疗后HbA1c7%而 空腹血糖已达标 的患者适用人群 低预混人胰岛素 低预混胰岛素类似物 中预混人胰岛素 中预混胰岛素类似物 预混胰岛素临床应用专家共识 (2016年版 )预混胰岛素每日 2次治疗方案 适用人群前 2种， 0.2-0.4U/(kg.d)或 10-12U/d，按 1
12、： 1分配到早餐前和晚餐前 适用人群第 3种，基础胰岛素与预混胰岛素以 1： 1.3的比例进行剂量转换，按 1： 1分配到早餐前和晚餐前起始剂量预混胰岛素临床应用专家共识 (2016年版 )预混胰岛素每日 2次治疗方案 用预混胰岛素每日 2次治疗方案时， 不建议 同时使用 胰岛素促泌剂 可 继续使用二甲双胍 或 -糖苷 酶抑制剂 ，视患者个体情况决定是否停用TZD类药物 按时、定量进餐及规律运动，预混人胰岛素应在早晚餐前 30min皮下注射，预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射 中预混胰岛素主要针对 餐后血糖升高 明显 或 血糖波动较大 的 患者 若低预混人胰岛素每日 2次治疗的患者
13、餐后血糖 11.1 mmol/L，临床医生可依据具体情况考虑等剂量可改为 低预混胰岛素 类似物或中 预 混胰岛素 类似物 注意事项预混胰岛素临床应用专家共识 (2016年版 )DURABLE研究：赖 脯胰岛素 75/25 BID vs 甘精胰岛素 QD血糖 控制更佳， HbA1c达标率更高Buse JB, et al. Diabetes Care 2009; 32:1007-1013.HbA1c自基线的变化(%)LM75/25 甘精胰岛素P=0.005HbA1c7%患者比例(%)LM75/25 甘精胰岛素P 0.001 一 项多中心，随机、平行、开放性研究，纳入 2091例接受两种以上 口服降
14、糖药至少 3个月血糖控制不佳 的 T2DM患者，随机分为 LM25 bid+口服药组和甘精胰岛素 qd口服药组比较两组患者的疗效和安全性起始治疗阶段血糖控制情况 HbA1c达标率情况-1.8-1.7* P 0.05HbA1c(%)研究时间（周）LM75/25甘精胰岛素DURABLE研究：赖脯胰岛素 75/25 BID vs 甘精胰岛素 QDHbA1c达标时间更长Buse JB, et al. Diabetes Care. 2011 Feb;34(2):249-55. 长期治疗 HbA1c的变化维持 治疗阶段达标时间中位数 (月 )LM75/25甘精胰岛素P=0.040HbA1c达标持续时间 一
15、 项多中心，随机、平行、开放性研究，纳入 2091例接受两种以上 口服降糖药至少 3个月血糖控制不佳 的 T2DM患者，随机分为 LM25 bid+口服药组和甘精胰岛素 qd口服药组比较两组患者的疗效和安全性DURABLE研究：赖脯胰岛素 75/25 BID vs 甘精胰岛素 QD低血糖发生率相似总体低血糖发生率 夜间低血糖发生率低血糖发生率(事件数/患者/年)LM75/25 甘精胰岛素P=0.581低血糖发生率(事件数/患者/年)LM75/25 甘精胰岛素P=0.065Buse JB, et al. Diabetes Care. 2011 Feb;34(2):249-55. 低血糖发生率(事
16、件数/患者/年)LM75/25 甘精胰岛素P=0.268严重 低血糖发生率维持 治疗阶段 一 项多中心，随机、平行、开放性研究，纳入 2091例接受两种以上 口服降糖药至少 3个月血糖控制不佳 的 T2DM患者，随机分为 LM25 bid+口服药组和甘精胰岛素 qd口服药组比较两组患者的疗效和安全性赖脯胰岛素 50 BID vs NPH+餐时赖脯胰岛素患者生活质量更高Masuda H, et al. Diabetes Obes Metab. 2008 Dec;10(12):1261-5. 此研究纳入 28例未经胰岛素治疗的 T2DM患者，随机分配至赖脯胰岛素 50 BID或 NPH+餐时赖脯胰
17、岛素治疗，旨在评价两种治疗方案的对患者血糖的控制及生活质量的改善情况胰岛素治疗相关生活质量问卷（ ITR-QOL）评分ITR-QOL评分P=0.05P=0.04P=0.02P=0.04P=0.009中预混胰岛素的适用人群如何区分中 /低预混胰岛素的适用人群？新版指南根据最新 CLASSIFY研究结果给予了明确推荐指南推荐 以下特征患者使用 LM50比LM25获益 更 大：口服药降糖失效后 早餐后血糖 13.5mmol/L 早餐前后血糖 4.4mmol/L 饮食中碳水化合物 比例较高的患者基线 PPG切点American Diabetes Associations 75th Scientific
18、 Sessions, Boston, Massachusetts, June 5 9, 2015.基线 PPG中位数 =13.5 mmol/LHbA1c自基线的变化(%)P=0.810P0.001中国亚组基线血糖波动切点American Diabetes Associations 75th Scientific Sessions, Boston, Massachusetts, June 5 9, 2015.HbA1c自基线的变化(%)基线血糖波动中位数 =4.4 mmol/LP=0.116P0.001中国亚组基线碳水化合物 /总能量切点（ %）DOI: 10.1111/jdi.12547HbA1c自基线的变化(%)基线碳水化合物 /总能量中位数 =54%P=0.093 P=0.009全部人群
