1、前言,上海乐凡金融信息服务有限公司,前言,感 恩,保险协会合作伙伴与课人员,前言,前言,前言,前言,人身损害赔偿 第三方服务,保监会简报,第5期（总第16期） 中国保监会 2013年3月15日,江苏保险公估机构积极参与社会管理 破解交通事故人伤案件理赔难题,分送: 中共中央办公厅，国务院办公厅。 中央国家机关有关部门。 各省（自治区、直辖市、计划单列市）人民政府、金融办。 保监会、各保监局，国有保险公司监事会。 各保险公司，中国保险行业协会、中国保险学会、中国精算师协会、 中国保险保障基金有限公司。,前言,人身损害赔偿保险理赔 工作室服务,保险纠纷诉调对接 工作室服务,前言,前言,曹刘强,殷方
2、道,韩建顺,前言,且听且开心,车险人伤案件常用调查思路及案例赏析,宁波市保险业车险人伤理赔服务岗前培训（2014.9.20）,自我介绍,殷方道 浙江舟山 江苏大学公共事业管理系（医疗保险） 中国平安全国后援管理中心寿险（核保员） 江西省赣州市医疗保险局秘书科（秘书科员） 新华人寿保险股份有限公司宁波分公司（核保承保经理） 上海恒量保险公估有限公司人身损害部杭州分部（总经理） 上海乐凡金融信息服务有限公司浙江分部宁波、杭州（总经理）,人伤理赔服务人员的价值,专业 价值,一个优秀的人伤专家价值,法学,社会学？,医学,保险学,人伤案件的常规环节和流程,查勘,估损,跟踪,调查,单证,诉讼,调解,理算,
3、查勘与调查的定义和区别,指在现场进行实地查看、了解、收集信息，用于 判断事故的基本过程和基本要素，是人伤理赔实务中最基础、最重要的环节，由保险人主动发起。,通过一种手段、方式来了解或者熟悉所想知道的事情。调查主体对特定对象进行深入考察了解的基础上，经过准确的归纳整理，科学的分析研究，进而揭示事物的本质，得出符合实际的结论，由此形成的汇报性应用文书，由保险人被动发起。,常见人伤案件调查类型,先险后保的调查类型,偷换标的的调查类型,交通事故人员规避免责的调查类型,人伤案件常见调查类型,虚假材料的调查类型,常见车险人伤虚假材料案件调查类型,常见车险人伤虚假材料案件分布,户籍性质索赔：以工作、居住、失
4、地、购房等假证、伪证、擦边形式索赔； 误工费赔偿：以企业提供的工作证明、劳动合同等假证、伪证索赔，或未扣发工资获得双份赔偿； 伤残等级：高等级评残、未面见评残、无资质评残、精神伤残等 被抚养人生活费：隐瞒被抚养人的收入来源、隐瞒共同抚养人个数、制造特殊关系的被抚养人；被抚养人按城镇户籍索赔,78%,阳性率,误工损失真实性,1. 三者身份为公务员、事业单位、国有企业及较大型 正规企业时，员工的基本工资大多不会扣除，误工损失存在 较大水分。2.注意出险时的查勘工作，严格落实出险时三者的工 作单位、工作岗位、工作收入、工资发放形式等，后期调查 遇某些企业不配合时，可直接举证反驳。,城标赔偿合理性,暂
5、住证距出险日期较近,事故地、居住地、工作地相距较远,证据不完善、不充分，单一,户籍性质,1.调查前不与伤者联系，否则伤者与黄牛电话咨询，出现拒绝情况。 2.先访问周围人群，后直面伤者本人，否则家人跟踪，制止他人证言。 3.避免打草惊蛇，按别人门铃，声称进不了家。 4.第一次调查时效果差，以快递方式二次进入伤者家从中确认伤者伤残真实状态。 5.先熟知案件资料情况，如已确认伤者是城镇户口，就以核实户口性质为突破口，或工作真实，以工作为入口 6.必要时采取非威慑方式，司法环境所迫，但要把握度，不能违法，如说法院叫了解一下，或威慑时不摄像。 7.询问伤者时多问数字、时间、地点，家人名字、年龄，出生年月
6、日。 8.特别观察语言交流、逻辑思维、认知辨知、应变程度、答题切题、眼睛定向力。 9.伤者是否恢复工作、暗拍伤者工作时的一切动作，尤其是涉及脑力劳动的工作 10. 在外地农村，为防备见伤者后不配合，可先以在此买房子，或收购鸡鸭蔬菜等方式为切入点。 11.对无法直接与伤者见面，或不让伤者发现的，只能蹲点守候，伺机暗地跟踪拍摄。,精神伤残调查技巧,伤残鉴定合理性,被扶养人和抚养人数量,当事人的社会环境,关系表只标明生育几个儿子，但未标明有生育女儿,生育第一胎年龄相结合,绝大部分要调户籍原始档,人伤个案调查的基本思路,1,2,3,4,5,信息提炼,现场调查,总结分析,方案制定,非现场调查,解读、提取
7、案件有效信息,案前准备：1.核损意见信息研读了解案件的主要内容（时间、地点、周围环境）了解案件的争议项目（伤残、城标、误工）了解案件的证据瑕疵（合法的证据是什么样的）2.有效信息提炼整案信息提炼（如通过三者多个地址核查真实性）比对保险责任和法律规定（如农村户籍按城镇标准赔偿依据）3.非现场调查手段运用如通过网络对企业联系人、联系方式、详细地址的查询如通过相关资源对户籍、暂住信息、家庭成员情况的查询如通过相关咨询窗口对三者社保、退休工资等信息的查询,明确目标和目的（一）,户籍地,工作地,居住地,罗列调查目标和对象,三者本人？,三者家属？,标的驾驶员？,案发地目击者？,证据经办人员？,单位负责人员
8、？,其他案外人员？,明确目标和目的（二）,设计调查方案,调查方案的基本设计一：调查对象的先后顺序选择：工作单位？三者家庭？证明人？其它？调查对象的路线顺序考虑：考虑几个地点的位置和成本 调查方案的基本设计二：话术准备：到底需要了解什么信息？角色准备：身份（抄表员、快递员）？服装（民工服、制服）？工牌（行政机关、正规企业、客户验证）?设备准备：相机、录音笔、摄像机、笔录（设计）、原材料、笔、尺、量角器、道具思想准备：胆量、魄力、心理、后路,实施调查（一）,充分准备 随机应变： 1.投其所好、适时切入如何敲开三者家的门？如何获取信任？身份表达（诉讼案件、双方先行调解、主动服务）同情关心（身体恢复如
9、何？医疗介绍）赔偿意愿（驾驶员有没有垫付、本人愿意） 2.随机应变、常识辅助了解生活工作中的基本常识（如建筑公司的用方式、五金厂的工资组成等）客观事实和案件的关联性（精神七级伤残得奖状？二级伤残走路？公司通讯录关联？）,实施调查（二）,抽丝拨茧 整案思维： 3.由客到主、从侧到正从了解事实的角度，侧面了解到的信息真实度远大于正面（走访对象选择：村民家属、同事领导）未暴露身份状态下拍摄到的视频告知身份后拍录的视频（桐庐许文强案件） 4.积极取证、效力为先取证注意点：当事人信息、身份表达，主动告知（放在最后）、拍摄时的面部、全 身、动作等清晰证据的效力：（证言、录音、视频、笔录、客观辅证、作废声明
10、、重新证明等）,调查总结和报告书写,1.调查报告：客观真实、有理有据2.分析建议：逻辑关系、客户意愿、法律环境、判决风险3.证据罗列：符合证据形式及三性要求；形成有效的证据链,证据链人证是否充分、物证是否真实，证据形式是否全面，如调查居住，村委会、工厂员工、财务、多名村民、派出所等证实是否基 本合一。视频、笔录、相关书面证明是否齐全。,合法性,客观性,关联性,有效的证据形式,获取的证据是否为事实客观存在，陈述者是不是亲眼所见，有没有 伪证、夸大或道听途说，十个人听说的不如一个人所见的。,获取的证据与案件主题相关联，分析时也应紧扣主题 如团体意外险 倒签单，就在出险时间上下功夫。,取证途径是否合
11、法，获取的证据能否被法院采信，保证法律效力。 证据是否有漏洞、别人是否可以钻空子。如视频、询问笔录，病历。,证据链,案例一,案情介绍：2012年1月，标的车驾驶员张某在杭州某小区倒车时，不慎将行人李某撞 倒，标的车负事故全部责任。李某经保守治疗九天后出院，出院诊断为“左 侧内副韧带损伤、左膝前十字韧带损伤”，医疗费用5000余元。2012年5月，李某及浙江法会司法鉴定所通知保险公司工作人员当日行伤 残鉴定。待保险公司工作人员赶到鉴定所后，鉴定已经结束，法医称李某左 膝受伤，存在伤情基础，测试见跛行、无法下蹲、屈曲受限，以一肢功能丧 失10%以上为依据，鉴定为十级伤残，告知十五天内可收到报告。李
12、某以此索赔总额12万余元。,案例一,核损分析：1.李某24岁，城镇户籍，事故前为园林工作人员，事故经过无异议。 2.通过病历资料分析：保守治疗；出院评价：治愈；病程描述：活动度良好； 3.伤残鉴定参与：到场时测量已经结束；告知走路跛行、左膝无法弯曲、下蹲。但工作人员临走前发现，李某行走较正常，左膝可以屈曲。 核损结论：伤残存在异议，回勘，调查。 现有材料：事故责任认定书、鉴定摘录、身份证信息、病历。,案前准备,解析一,明确目的目标,解析二,基本调查方案设计： 一、通过身份证和交警队留存的号码核实三者的现住址（凤起苑）。 二、至三者住址踩点了解其长相和周围环境（5楼，无电梯）。 三、用送快递的方
13、式，引导三者下楼取件，从中拍摄其在行走时的状 态和下楼梯时是否可屈曲。 四、准备好道具（快递，内容为广告或宣传单）。 五、设备，视频拍摄、相机等。,准备出发,解析三,一次调查：1.三者电话回复说自己平时不在家中，周末才回，快递可由其母亲签收。2.应调查人员要求，三者发其母亲手机号至调查人员手中。3.一次调查失败思考：为什么长时间不在家？已经可以工作？其母亲手机号有何用处？是否把“快递”给其母亲？,怎么办？,解析四,二次调查：,调查人员打电话给李某母亲称：快递是银行发出，必须由本人签收，请告知三者的具体位置或工作单位信息，快递公司会改日派送。,李某母亲称：李某现在在临安的一家园林公司上班，周五回
14、来，周一早上出发，平时居住于临安园林公司内。,解析五,三次调查：,调查人员于周一上午凌晨五点出发， 至李某居住的楼层下面，欲等待其出来去上班，并进行拍摄。,离开庭举证时间越来越近,因无李某清晰面部及全身照片，调查人员当未见到有似三者从该栋楼层单元走出，守候至上午九点，仍未结果，三次调查宣告失败。,解析六,四次调查 :,1.调查人员赴临安，先通过李某母亲告知的单位名称，找到了该园林公司。 2.该园林公司位于农村，周围无人烟及其他建筑，调查人员以何种身份介入？ 3.最终权衡，仍以送快递为由，要求其至村口自取，从中侧面拍摄。,1.调查人员在李某园林公司门口拨其电话， 告知有快递，园林公司有人出来并接
15、电话，以此明确了李某的身份。 2.李某随后告知其自己骑自行车出来至村口取件，调查人员打开摄像系统，在李某不知情的情况下，拍摄到其行走，骑车的视频和照片。以此明确其不存在跛行，左膝也可正常屈曲的画面。,解析七,骑自行车左右腿均需反复屈曲、折叠动作，辐度可达完全下蹲角度。,上下车及推行时，行走完全正常，根本没有跛行之说，视频予以记录为证。,解析八,然而,调查人员将调查报告、照片、视频整理形成材料，向该司法鉴定所提出严重交涉，并要求重新评定李某伤残等级。鉴定所主任看过报告等材料后，告知确有疑问，会重新评估，并通知保险公司，给予合理结果。某日，保险公司工作人员突然接到该鉴定所电话，称需要对李某的伤残进
16、行讨论，要求会面共同参与交流。当工作人员到鉴定所时，某法医正在为李某做“抽屉试验”等相关测量，李某声称左膝无法疼痛，无法弯曲，行走测试：跛行。工作人员试图与法医及三者进行交涉时，法医称视频中男子模糊不清，无法确定是李某。李某称视频中男子并非自己，且由律师陪伴，情绪激动。最后鉴定所以保险公司工作人员已经到场，共同见证了李某的测试结果为由，符合十级伤残，出具了鉴定结果。,革命尚未成功，同志仍需努力,解析九,怎么办？问题出在哪里？我们应该如何反击？,1.取证的方式 2.证据的效力 3.下一步方案,解析十,五次调查：,显然，送快递的方式已经不灵了,李某更加谨慎防备。从其从事的职业入手，考虑接近他，明确
17、身份，取得信任。设计方案：扮演采购者，去临安园林采购。知识补充：相关花草树木价格，品种。,调查人员以采购名义，直接至三者园林公司，找到李某，要求由其带领参观。在乡间道路边，以谈采购回扣和遮避阳光为由，拉其下蹲私语，并视频录制其左膝可完全屈曲。谈完后送其离开，近距离拍摄其正常走路姿态，推翻其跛行的描述。,解析十一,1.正侧面清晰照片2.全程身份明确确认3.高清的屈曲角度4.全方位的行走记录5.完美的一次取证。,鉴定报告已经出具，不再对结果负责。,认可举证材料，建议调解，最终驳回伤残，减损七万余元。,介入对该司法鉴定所的调查，建议调解，并等待回复。,解析十二,解析十三,勤能补拙,随机应变,天道酬勤
18、,也许你没有地位、没有先天优势，但后天的学习，专研同样能够弥补你先天不足。,本案案情复杂、变化奇多，唯有随机应变，方能应付自如，拨云见日。,不抛弃、不放弃，本案调查前后历时十天，赴临安两次，合计出勤6次，终于查实阳性，固定证据。,案例总结,案例二,2013年9月，标的车驾驶员与三者朱某发生碰撞，致张某当场死亡，标的全责。同年12月，朱某与张某家属达成一致协议，按照城镇标准一次性赔偿张某家属75万元，双方签订协议。2014年2月，朱某将赔偿协议、收款书、三者相关居住、工作证明等材料，交至保险公司，要求按城镇标准赔偿相关费用。张某，农村户籍，提供证据示其事故前隶属一家装修公司，从事装修行业；提供由
19、中介一并盖章的租房协议，示长期居住于城镇地段，提供社保卡一张，示其购买社保。前期与法院沟通，法院对原告证据认可，按城镇标准判决。,案例二,证据见案卷,原始信息提炼+非现场调查结果：,问题罗列,工作单位 地址不符,两家中介 无法查找,三者家属 信息灭失,协议双方 并无交警参与,解析一,调查顺序,居住地,户籍地,工作地,解析二,解析三,1.居住地位于上虞市城镇地段，小区住房 ，五楼，两对门。 2.临近春节，邻居无人，周围空无一人， 等待三小时。 3.毫无线索,放弃？坚守？,解析四,整案思维生活常识事物之间的关联性,水费催缴单12年1月13年12月水表度数（每期）用户真实姓名（朱大松）,解析五,解析
20、五,一、租房协议称出租人为“葛文 文”，实际房屋所有人为“朱大松”。二、租房协议水电抄表为12吨、120吨，实际水表为537吨。三、整案思维，大胆怀疑：被保人“朱浩松”与“朱大松”的 关系？四、这些证据是被保人伪造还是三者伪造？,开始露出马脚,解析六,户籍地：向三者家属（妻子、儿子了解情况） 话术准备：收到多少钱，上门调解服务 证据效力：笔录+照片+视频调查结果： 1.工作属实，但回答不了具体工作单位，且明确告知是属于包工性质，非企业固定员工。 2.不知道三者在城镇有固定居住地，平时多回家中居住(反问法）。,解析七,1.调查报告2.水电催缴单3.家属笔录及录音,原告证据无效，按农标判决,1.提供假证的追责2.骗保行为的追责,1.两份中介协议本身矛盾 2.劳动合同日期矛盾,原告撤诉.证据收回，调解.,解析八,1.居住地位于上虞城镇地段，小区住房 ，五楼，两对门。 2.临近春节，邻居无人，周围空无一人， 等待三小时。 3.毫无线索,放弃？怎么办？,解析九,解析九,透过现象看本质，不要为外表而迷惑。凡事皆有因果，用耐心、细心、恒心找出那些原因。世界并非只有黑白两色，而是五彩缤纷的，心中有日月，调查更精彩！,请及时缴纳水电费,车险人伤案件调查小结,大胆怀疑,整案思维,细心求证,勤学多跑,1,2,3,4,感谢您的聆听,
