1、第三十一章作用于呼吸系统的药物,教学目的,1. 掌握选择性2受体激动剂、茶碱和糖皮质激素的平喘作用、临床应用和主要不良反应。 2. 熟悉异丙托溴铵和色甘酸二钠的作用特点和应用。 3. 了解镇咳药和祛痰药的作用与应用 。,呼吸系统常见症状及用药,镇咳药 抑制咳嗽反射，缓解咳嗽症状祛痰药 降低痰液粘稠度，使痰液易于咳出平喘药 扩张支气管平滑肌，解除支气管痉挛,咳,喘,痰,（antitussives）,（antiasthmatic drug）,（expectorants）,第一节 镇咳药,感受器(化学、牵张） 受刺激 效应器(咳嗽)传入神经 传出神经（迷走神经） 咳嗽中枢,中枢性 镇咳药,外周性镇咳
2、药,咳嗽发生机制及镇咳药作用环节示意图,一、中枢性镇咳药,1、依赖性中枢镇咳药 可待因（codeine，甲基吗啡） 2、非依赖性中枢镇咳药 右美沙芬 喷托维林（咳必清）,可待因 喷托维林 右美沙芬 镇咳强度 成瘾性 其他作用 镇痛 阿托品样作用 轻度收缩支气管 局部麻醉作用 临床应用 各种原因引起的 上呼吸道炎症 干咳 剧烈干咳 引起的干咳 不良反应 抑制呼吸中枢 头昏、口干中枢兴奋 便秘 慎用 哮喘性咳嗽 青光眼痰多、粘稠 痰多、粘稠 痰多、粘稠,可待因、喷托维林、右美沙芬作用比较,可待因的特点有 A、对咳嗽中枢的抑制作用比吗啡强 B、主要用于刺激性干咳 C、主要用于多痰的咳嗽 D、镇咳剂量
3、时即可明显抑制呼吸 E、应当控制使用,BE,二、外周性镇咳药,外周性镇咳药作用机制,1.局部麻醉 （苯佐那酯 退嗽）对呼吸道局部感受器和神经末梢有麻醉作用消除或减弱局部刺激作用2.解除支气管痉挛支气管痉挛呼气阻力肺泡充气刺激肺牵张感受器咳嗽3. 保护咽部黏膜覆盖在咽部黏膜，减弱对咽部刺激,苯佐那酯 苯丙哌林 镇咳机制 局部麻醉 解除支气管痉挛抑制肺牵张感受器 阻断肺胸膜感受器 阻断迷走神经反射 抑制肺迷走神经反射 镇咳强度 临床应用 呼吸系统疾患引起的 多种原因引起的咳嗽咳嗽、支气管镜检前预防咳嗽,苯佐那酯、 苯丙哌林作用比较,（咳快好、咳哌宁）,第二节 祛痰药,一、痰液稀释药（恶心性祛痰药）
4、,氯化铵 作用与用途：1、祛痰作用口服刺激胃黏膜迷走神经末梢兴奋延脑呕吐中枢轻度恶心支气管腺体分泌增加-痰液变稀易于咳出。用于痰多不易咳出。2、酸化血液和尿液 用于碱血症。,不良反应：对胃黏膜有刺激性,二、 黏痰溶解药,第三节 平喘药,目前认为哮喘的本质- 气道炎症+平滑肌痉挛,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,平滑肌收缩,治疗：抗炎+解痉,炎症细胞浸润 粘膜及粘膜下组织水肿 血管通透性增加 上皮脱落 气道腺体分泌亢进 气道平滑肌痉挛,哮喘的病理变化,迷走神经兴奋 Ach M受体cGMP支气管收缩 抗 过敏 过敏介质 原 反应 （组
5、胺、5-HT） 血管扩张ATP cAMP 5AMP受体 AD、NA,AC,PDE,受体兴奋药,茶碱类,糖皮质激素,抗过敏药,抗胆碱药,哮喘,哮喘发生机制及平哮药作用机制示意图,平喘药（antiasthmatic drugs）是指具有预防、缓解或消除喘息症状的药物。应用平喘药的主要目的在于缓解气道阻塞症状，消除气道基本的炎症病变，预防哮喘的发作及复发。常用的平喘药分为以下两大类：1. 气道扩张药 （1）受体激动药：又可分选择性和非选择性两类，前者如如沙丁胺醇、特布他林；后者如肾上腺素和异丙肾上腺素。 （2）茶碱类：如氨茶碱、二羟丙茶碱。 （3）M受体阻断药：如异丙托溴铵。 （4）钙拮抗药：如硝苯
6、地平。,2. 抗炎抗过敏平喘药 （1）肾上腺皮质激素：如曲安西龙、倍他米松。 （2）抗过敏平喘药：如色甘酸钠、酮替芬。 （3）炎症介质拮抗药：如5羟色胺拮抗药芬司匹利，组胺H1受体拮抗药阿司咪唑,一、肾上腺素受体激动药,平喘作用机制：1、激动2受体-腺苷酸环化酶 -cAMP-平滑肌松弛2、抑制肥大细胞释放炎症介质-抑制毛细血管通透性增高,1、气道扩张药,（一）非选择性受体激动药 肾上腺素,平喘作用机制：激动2受体-舒张支气管平滑肌减少过敏介质释放激动1受体收缩支气管黏膜血管，减轻水肿 应用：控制哮喘急性发作 缺点：激动1受体，易发生心血管的不良反应,麻黄碱 兴奋和受体，口服，轻症哮喘和预防哮喘
7、发作异丙肾上腺素 控制哮喘急性症状,（二）选择性受体激动药作用特点：选择性激动2受体 扩张支气管平滑肌对1受体基本无作用 心脏反应较少见临床应用控制哮喘症状（气雾剂）预防发作（口服）,1.中效2受体激动剂（作用4-8h）沙丁胺醇salbutamol 舒喘灵 强扩支气管作用克伦特罗clenbuterol 氨哮素 效强特布他林 terbutaline 博利康尼、间羟舒喘灵2.长效2受体激动剂（作用8-12h）福莫特罗（formoterol）苯乙醇胺衍生物沙美特罗（salmeterol）沙丁胺醇衍生物班布特罗：特布他林前体，可po目前唯一的可口服长效2受体激动剂,药理作用： 1、扩张支气管平滑肌 2
8、兴奋药 抑制磷酸二酯酶（PDE）抑制CAMP的分解Cell内cAMP舒张 阻断腺苷受体 促进内源性肾上腺素释放 影响Ca2+转运,二、茶碱类氨茶碱,2、具有免疫调节和抗炎作用 3、增强膈肌收缩力，减轻膈肌疲劳4. 促进纤毛运动,临床应用： 急慢性哮喘、喘息性支气管炎 iv 慢性者，口服，缓释剂可用于夜间发作者。 缓解慢性阻塞性肺病及心源性哮喘的喘息症状。 中枢型睡眠呼吸暂停综合症,不良反应： 安全范围小，严格用量，及时调整剂量 1、胃肠道反应：口服时多见； 2、中枢兴奋：镇静时对抗； 3、心血管系统：iv过快，浓度过高时,心律失常等。 所以：iv时一定要稀释、缓慢，儿童更应谨慎。,常用茶碱类药
9、物： 氨茶碱：aminophylline水溶性高，碱性强； 二羟丙茶酸：diprophylline （甘油茶碱） 胆茶碱： cholinophylline 多索茶碱： doxofylline 有一定镇咳作用； 茶碱： theophylline,异丙托溴铵 作用机制：1. 阻断支气管平滑肌上M受体 cGMP支气管平滑肌松弛2. 降低迷走神经张力应用：喘息型慢性支气管炎尤老年性哮喘,三、M胆碱受体阻断药,属季铵盐，口服无效；气雾给药,2、抗炎平喘药 (一)糖皮质激素类药物 具有强大的抗炎抗免疫作用，但副作用多且重。 局部应用：吸入式给药 目前作为抗哮喘的第一线药。 重症者不能控制时需全身给药。,倍
10、氯米松 （Beclomethasone dipropionate， BDP） 特点：局部作用为地塞米松的数百倍；全身作用轻微；对下丘脑垂体皮质轴无抑制；作用显著。,药理作用： 1、抑制多种参与哮喘发病的炎症及免疫细胞： 抑制巨噬C.N.T淋巴C及肺巨噬C的功能； 肺肥大C数量； E粒C在支气管的聚集和介质释放； 上皮中树突状C数量； 抑制炎症C与内皮C的相互作用，血管通透性； 免疫球蛋白的产生。,2、抑制细胞因子与炎症介质的产生： 抑制多种细胞因子、趋化因子、粘附分子的产生； 诱导生成抑制性蛋白脂皮素抑制磷脂酶A2的活性抑制炎症介质的产生 稳定溶酶体膜抑制蛋白水解膜的释放。,3、抑制气道高反应
11、性 患者对抗原、胆碱受体激动药、SO2、冷空气的吸有利于上皮修复。 4、支气管及血管平滑肌对儿茶酚的敏感性 有利于支气管扩张和血管收缩缓解支气管痉挛和粘膜 肿 胀。 作用机制： GCS+GR复合物核内调节炎症相关基因转录 抑制某些炎症相关蛋白（细胞因子类、NO合酶、磷脂酶A2、环氧合酶）的表达； 促进某些抗炎症蛋白（酯皮素、2受体、血管皮素（vosocortin）等）的表达抗炎作用。,体内过程： 生物利用 20% T1/2 15h 产生治疗作用 1020% 胆排 70% 尿排 1025% 临床应用： 主要用于控制不满意的慢性哮喘病人； 急性患者无效； 不宜用于持续状态； 用药10天后才达高峰，
12、慢。,不良反应：1、局部反应：口腔念珠菌感染声嘶，药后及时漱口2、全身反应： 一般治疗无影响； 长期大剂量（0.8mg/日）时可抑制皮质轴。,其它吸入用激素： 布地奈德 budesonide 同倍氯米松，生物利用度 约11%，也可用于过敏性 鼻炎。 曲安奈德 triamcinolone acetonide 丙酸氟替卡松 fluticasone propionate 氟尼缩松 f lunisolide,3、抗过敏介质平喘药,(一)肥大细胞膜稳定药 是继发于抗原过敏的慢性炎症。 具有膜稳定作用，抑制过敏介质释放效应。色甘酸钠 disodium cromoglycate 药理作用：非直接扩张作用抑制
13、特异性抗原 缓解痉挛非特异性刺激,1、抑制抗原引起的肺肥大细胞释放炎症介质：促进肥大C膜Ca2+通道关闭Ca2+内流受阻阻止肥大细胞脱颗粒。2、抑制呼吸道神经原性炎症：SO2、缓激肽、冷空气、甲苯二乙氰酸盐等3、呼吸道高反应性,钙离子复合物,体内过程： 极性高，口服吸收仅1%。 T1/2 短 34 吸入 肺吸收 510% T1/2 80,临床应用： 预防性治疗 710天前用药 不能控制发作 明确的外源性患者较好 运动性哮喘也有预防作用 对内源性较差 可长期用，与激素合用可减少激素用量。 一般一个月见效，8周后仍无效者可放弃。 过敏性鼻炎，溃疡性结肠炎，直肠炎也有效。,不良反应： 呛咳、气急，甚
14、至诱发哮喘，加少量异丙预防。 其它抗过敏药 曲尼司特 tranilast 支哮，过敏性鼻炎、皮炎 较好 荨麻疹、过敏性结肠炎 有效,对色甘酸钠的描述中，下述哪一项是错误的？A、无松弛支气管平滑肌的作用B、能对抗组胺、白三烯等过敏介质的作用C、能抑制肺肥大细胞对各种刺激所致脱颗粒的作用D、口服吸收仅1E、用于支气管哮喘的预防性治疗,B,奈多罗米纳 nedocromil sodium 抑制肥大C及支气管上皮细胞释放炎症介质； 抑制呼吸道感觉神经末梢释放P物质； 抑制E.N及巨噬C的功能。,酮替芬Ketotifen 噻哌酮,既抑制炎症介质释放又抑制H1受体抗组胺和抗5-HT作用，还可增加受体数量并促进其功能 可口服 对儿童效好 可连续用12周以上 对激素依赖型者可减少激素用量。,（二）H1阻断剂,(三)炎症介质拮抗药由于哮喘有多种介质共同参与，单一的介质拮抗药作用有限。用于临床的有5- 羟色胺拮抗药芬司匹利（fenspiride）、无中枢抑制作用的组胺H1受体阻断药，如阿司米唑（astemizole）、特非那定（terfenadine）对哮喘的疗效还无肯定结论。白细胞三烯拮抗药、血小板激活因子（PAF）拮抗药已在小范围进行临床试验，目前尚无最后结论。,思考题,2、镇咳药和祛痰药的分类和每类代表药的作用机制。,1、平喘药的分类及每类代表药的平喘作用机制、临床应用及不良反应。,
