1、 1 附件 2北京市全国残疾人基本服务状况和需求专项调查残疾人调查表区（县） 街道（乡、镇） 社区（村）表 号：京专项 1 表 制定机关：市政府残工委办公室 批准文号：京统函2014273 号有效期至：2015 年 4 月 30 日基本情况R1.姓名R2.残疾人证号（ 无 残 疾 人 证填身份证号）R3.户口性质 1.农业 2.非农业R4.婚姻状况（20 周岁及以上填报）1.未婚 2.已婚有配偶 3.离婚 4.丧偶R5.监护人姓名（智力、精神和 17 周岁及以下残疾人填报）R6.本人或监护人联系电话 固话： 手机：R7.是否在敬（养）老院、福利院、荣军院居住 1.是（仅填报教育、社会保障、养护
2、照料、康复、辅助器具五个部分） 2.否经济非农业户口填报 R8.家庭人均收入状况 1.低于本市城镇居民低保标准 2.低于本市低收入标准 3.其他农业户口填报 R9.家庭人均收入状况 1.低于当地农村低保标准 2.低于本市低收入标准 3.其他住房非农业户口填报 R10.家庭住房情况 1.自有产权住房 2.享受住房保障政策（廉租房或公租房等） 3.无房农业户口填报 R11.家庭住房情况1.自有住房，状况良好 2.自有住房，已鉴定属危房3.自有住房，属危房未鉴定 4.无房教育R12.是否识字（15 周岁及以上填报）1.是（城镇居民 2000 字以上，农民 1500 字以上，能看懂通俗报刊或写便条）2
3、.否R13.受教育程度（15 周岁及以上填报）1.从未上过学 2.小学 3.初中4.高中（含中专） 5.大学专科 6.大学本科及以上 2 R14.就读学校（在园及在校残疾儿童、残疾学生填报）普通教育机构：1.学前 2.小学3.初中 4.高中阶段（含普通教育、职业教育）5.大学专科 6.大学本科及以上特殊教育机构：7.学前 8.小学9.初中 10.高中阶段（含普通教育、职业教育）11.大学专科 12.大学本科及以上R15.学前教育需求（3-6 周岁未在园残疾儿童填报）1.普通学前教育机构（幼儿园）2.特殊学前教育机构（含特教学校附设学前班、特殊幼儿园、学前康复教育机构）3.无需求R16.义务教育
4、需求（6-14 周岁未入学残疾儿童填报）1.特殊教育学校 2.普通学校随班就读3.普通学校附设特教班 4.送教上门劳动就业（16-59 周岁填报）R17.是否就业 1.是 2.否（直接跳转 R20）非农业户口填报R18.就业形式(跳转 R22)1.集中就业 2.按比例就业 3.个体就业 4.公益性就业 5.其他形式就业农业户口填报R19.就业形式(跳转 R22)1.进城务工 2.从事种植养殖业 3.村办或乡镇办企业就业4.个体就业 5.公益性就业 6.其他形式就业R20.未就业主要生活来源 1.退休金（养老金） 2.财产性收入 3.社会救助与社会福利4.家庭成员供养 5.其他R21.未就业主要
5、原因 1.在校学习（直接跳转 R28） 2.退休 3.丧失劳动能力4.无就业意愿 5.无就业技能 6.农用土地被征用 7.其他R22.目前就业扶持需求（1-5 项可多选）1.职业技能培训 2.农村实用技术培训 3.资金信贷扶持 4.零就业家庭就业帮扶5.其他帮扶 6.无需求R23.目前就业服务需求（1-5 项可多选）1.失业登记（含转移性就业登记） 2.职业能力评估 3.职业鉴定4.职业指导（含创业指导） 5.职业介绍 6.无需求R24.目前职业康复劳动需求（智力和稳定期精神残疾人填报）1.正在参加 2.未参加但想参加 3.未参加也不想参加4.无能力参加 5.不了解社会保障R25.是否参加职工
6、社会保险(16 周岁及以上填报；1-3项可多选）1.养老保险 2.医疗保险 3.其他保险（失业保险 、工伤保险、生育保险） 4.未参加R26.是否参加城乡居民养老保险（16 周岁及以上填报）1.是2.否(直接跳转 R28) R27.是否享受居民养老保险缴费补贴1.是2.否R28.是否参加居民医疗保险(城镇居民医疗保险/新型农村合作医疗)1.是2.否(直接跳转 R30) R29.是否享受居民医疗保险缴费补贴1.是2.否 3 R30.一年来社会救助及福利补贴情况(1-9 项可多选)1.最低生活保障 2.城市重残人生活补助 3.福利养老金4.残疾人生活补助 5.医疗救助6.其他救助(教育救助、住房救
7、助、就业救助和其他临时救助)7.特困人员供养（城乡集中或分散供养） 8.居家养老（助残）劵/卡9.其他福利补贴 10.无养护照料R31.是否享受养护照料服务 1.居家安养 2.机构托养 3.社区日间照料 4.未享受R32.目前养护照料需求 1.居家安养 2.机构托养 3.社区日间照料 4.无需求康复R33.一年来是否得到过以下康复服务(1-3 项可多选）1.康复医疗 2.功能训练 3.其他康复服务 4.否R34.目前您有哪些康复需求(可多选）视力：1.复明手术 2.视功能训练 3.日常生活技能训练 4.定向行走训练听力/言语：5.人工耳蜗植入手术 6.矫治手术 7.听觉能力训练8.言语/语言能
8、力训练 9.手语学习肢体：10.矫治手术 11.理疗/中医 12.康复护理13.运动功能训练 14.生活自理能力训练 智力：15.生活自理能力训练 16.社会适应能力训练 17.认知与感知能力训练18.运动能力训练 19.语言交往能力训练精神：20.药物 21.生活自理能力训练 22.社会适应能力训练23.认知与感知能力训练 24.运动能力训练 25.语言交往能力训练其他服务：26.康复知识培训 27.家庭康复指导 28.心理健康服务29.其他 30.无需求辅助器具R35.一年来是否得到过辅助器具服务 1.是 2.否R36.目前您有哪些辅助器具需求(可多选）视力：1.助视器 2.盲杖 3.盲表
9、 4.盲人书写用具 5.听书机 6.盲用计时器听力/言语：7.助听器 8.人工耳蜗 9.震动闹铃 10.语言沟通板肢体：11.假肢 12.矫形器 13.拐杖、助行器 14.轮椅15.生活自助器具 16.辅助坐、卧、翻身、站立器具 17.坐姿椅（儿童）18.防褥疮垫 19.纸尿片、纸尿裤、隔尿垫等卫生护理用品智力：20.启智用具 21.防走失定位系统精神：22.分药盒 23.防自伤用具 24.防走失定位系统其他服务：25.信息咨询 26.使用指导 27.租借 28.维修 29.个性化改造 30.其他 31.无需求 4 法律服务R37.近年来是否接受过法律服务 1.是 2.否R38.目前您有哪些法
10、律服务需求(1-5 项可多选）1.法律咨询 2.代写法律文书 3.办理公证证明4.申请法律援助 5.其他 6.无需求无障碍R39.近年来您家是否进行过无障碍改造 1.是 2.否R40.目前您家有哪些无障碍改造需求(1-8 项可多选）1.家门口坡化、扶手 2.房门改造 3.卫生间改造 4.厨房改造 5.闪光门铃、可视门铃、火灾报警器（聋人用）6.煤气泄露报警发声装置（盲人用） 7.上网读屏软件（盲人用） 8.其他 9.无需求文化体育（6 周岁及以上填报）R41.一年来是否经常参加社区（村）组织的文化体育活动1.是（直接跳转 B1） 2.否R42.不能经常参加社区（村）组织的文化体育活动的原因( 可多选）1.没有适合自己的活动项目 2.没有适合的场所和设施3.没人组织指导 4.其他补充问题：B1.若本户中还有其他持证残疾人或未持证残疾儿童，请登记他们的姓名和残疾人证号或身份证号：姓名 残疾人证号 /身份证号姓名 残疾人证号 /身份证号姓名 残疾人证号 /身份证号B2.除以上项目，您当前最迫切的需求是（限填一项）： 申报人： 调查员： 报出日期：2015 年 月 日
