1、,不良事件分析,事件经过,9月11号，本人上治疗班，16床的早上加药由我负责，加药过程当中必须将本科室的该患者的加药卡贴于该患者要挂的输液瓶上。其中有一瓶氨基酸是由于其他科室拿去药房退，还留有原科室患者的加药卡即床号姓名药名，由于我的疏忽未将此加药卡撕掉，就将本科室该患者的加药卡贴于上方。下午该患者行ct检查路途中，患者家属发现此问题，并拍照投诉，指责我们挂错瓶。,环境因素,患者家属因素,护士因素,其他因素,情绪不好,缺乏工作经验,查对制度不强,工作节奏快,自我意识低,缺乏专业知识,不够细心,做事马虎大意,鱼骨头分析,对本科室,会出现的问题,掌握不全,医患关系紧张,会出现以上事情，归根结底的原
2、因是：没认真做好查对制度。因此，今后做任何操作前必须做好查对制度。,护士因素,护理查对制度的重要性,查对制度是保证患者安全，防止差错事故的一项重要措施。因此，护士在工作当中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查八对制度，以保证患者的安全和护理工作的正常运行。,对于该问题的出现应做好以下几点查对制度：,1、严格执行查对制度；2、认真查对输液卡，加入药液后须签名，标明时间；3、备药前检查药液瓶口有无松动、瓶身有无裂缝、药液有无变质等，同时注意 批号、有效期，如不符合要求或标签不清不得使用。4、用多种药物时，要注意有无配伍禁忌，配液后检查药瓶内有无细小颗粒、浑 浊、变色等。,5、易
3、致过敏药物给药前应询问有无该类药物过敏史，使用前应做过过敏试验。6、输液前必须用至少两种方式核对病人身份，正确无误后方可执行。7、输液时如病人提出疑问，应及时查对、核对无误后方可执行。8、瓶身如出现贴有其他患者信息，需清理干净保证可以使用后方可使用。,自我检讨,1、我将以积极的思想态度和行动去承认自己在工作中的错误，对于这件事情的发生最主要的原因是自己一时的疏漏和技术上的不娴熟。然而最重要也最庆幸是没有对患者人身和生命造成安全事故。为此，我深刻的反省自己和谴责自己不认真的态度和行为，并告戒自己要吸取教训。同时也希望其他医护人员从我这件事情中吸取教训，也鞭策自己在以后的工作中更加认真负责。,2、
4、一定专心致志，全力投入工作。护理工作需要我们专心致志的，全力的投入，才能保证护患安全。重视自律，作为护士在进行任何一项护理操作前都要按要求做到“三查七对”以及查对的方法要正确。操作前、中、后查对。查对床号、姓名、药物名称、浓度、剂量、用法、用药时间。,3、操作过程要认真负责，思想集中，一丝不苟，忙而不乱，来不得半点马虎，一丝的马虎大意都隐藏着巨大的护理风险。在严格执行“三查七对”的同时不能凭主观印象，遇到不明白或者不肯定的问题应及时请教、汇报，防止差错，杜绝医疗事故。,4、发生这件事情后，我将在今后的护理工作中要有细心，耐心，用心，责任心，来对待所服务的对象，随时随刻要有风险意识，不敢有丝毫的松懈，认真执行各项规章制度，每个细节都仔细检查，严防差错事故的发生，并加强自身学习，及时总结经验教训，一丝不苟的积极做好医院的一切工作。,人非圣贤，孰能无过，过而能改，善莫大焉。,因为我错了，所以我检讨。,谢 谢,
