1、强化降压达标，更多心血管获益 SPRINT研究带来的思考MCC批号 EXF1512186 有效期 2016-12-17，过期资料，视同作废福建医大附属泉州第一医院戴若竹目 录降压目标值仍存在争议强化降压达标，更多心血管获益优化组合 ，助力我国高血压患者达标获益心脑血管疾病依然是我国居民健康的主要 威胁1990 年 2013 年中国城市、农村居民心血管病死亡率变化 中国心血管病患病率处于 持续上升阶段 ， 每 5个成人中有 1名患心血管病 2013 年农村、城市的心血管病死亡率分别为 293.69/10 万和 259.40/10万 ， 即 每 5例死亡者中就 有 2例 死于心血管 病 心脑血管疾
2、病依然是我国居民健康的主要威胁陈伟伟等 . 中国心血管病报告 2014 概要 .中国循环杂志 .2015;7(30):617-622.收缩压 收缩压缺血性心脏病死亡率收缩压 (mmHg) 收缩压 (mmHg)卒中死亡率 对 61个前瞻性观察研究进行荟萃 分析，共 入选 100万成年人 (基线时无血管疾病记录 )，随访 1270万人 -年Lewington S, et al. Lancet.2002;360:1903-1913.高血压与心血管风险显著相关，血压每升高 20mmHg，心血管风险倍增亚洲人群血压升高与脑卒中 /冠心病事件风险相关性更强风险增加(%) 收缩压每增加 10mmHg，不同人
3、群心血管风险增加比例 中国高血压防治指南 2010. 中华心血管病杂志 .2011,39(7):579-616.降压治疗是降低心血管风险的重要手段Lewington S, et al. Lancet.2002,360(9349):1903-1913. 血压下降幅度与 心脑血管事件 的发生密切相关 ，每 1mmHg的下降 都意味着生命的挽救 对 61个前瞻性观察研究进行荟萃分析 共入选 100万成年人 (基线时无血管疾病记录 )，随访 1270万人 /年 为血压和心血管疾病死亡率的关系提供更多更可信的信息SBP下降10mmHgSBP下降2mmHg冠心病死亡率下降 7%脑卒中死亡率下降 10%冠心
4、病死亡率下降 30%脑卒中死亡率下降 40%历史之争：血压降到何种水平能使患者获益最多？2007年之前国内外权威指南均推荐较为严格的降压目标值患者类型 指南推荐目标值 (mmHg)1997 JNC6 2003 JNC7 ESH2003 ESH2007 中国 2005一般患者 140/90 140/90 140/90 140/90 140/90糖尿病患者 130/85 130/80 130/80 130/80 130/80肾 病患者蛋白尿 1g/天： 125/75 1g/天： 130/85130/80 130/80或更低 130/80 130/80冠心病患者 140/90 140/90 130/
5、80 单纯或老年高血压患者，血压 130-140(140-150)mmHg之间 带来更多 获益， 高危 高血压患者血压可能存在 J曲线EWCWSHEPSTOPMRC-ES.EurS.ChSCOPEHYVETJATOSHOT SHEPUKMHOPE S.Eur ABCD HT NTIDNT IR AMRENPROGADVSBP(mmHg)SBP(mmHg)SBP(mmHg) 老年无并发症高血压糖尿病 SBP(mmHg)PATSPROGACCPROF PREVHOPEEUACT CAMAM ENPEATR冠心病血压降幅获益无获益部分获益Mancia G,et al. J Hypertension.
6、2009,27:21212158.2009 ESH/ESC高血压指南再评价基于众多循证，引发目标血压值探讨的高潮 80的老年患者 ,SBP160mmHg ，应降至 150-140mmHg(I A)，如 能耐受也可考虑降至 140mmHg(IIb C) 80的老年患者， SBP160mmHg ，应降至 150-140mmHg(I B) 糖尿病患者 DBP推荐降至 85mmHg(I A)Mancia G,et al. Eur Heart J. 2013;34(28):2159-2219.2013ESH/ESC高血压指南一改既往强化降压 理念 ，推荐大多数高血压患者目标血压放宽至 140/90mmH
7、g 对 60岁 的高血压患者， 收缩压 (SBP)150mmHg或舒张压 (DBP)90 mmHg即需启动降压药物治疗， 目标血压 150/90mmHg(A级推荐 )；若治疗后 SBP较低 (如 140mmHg)且能耐受治疗，无影响健康或生活质量的不良反应，则无需调整治疗方案 (E级推荐 ) 对 60岁 的高血压患者， DBP90mmHg即需启动降压 药物治疗，目标DBP90mmHg： 30-59岁患者 (A级推荐 )； 18-29岁患者 (E级推荐 ) 对 60岁 的高血压患者 ， SBP140mmHg即需启动 降压药物治疗，目标 SBP140mm Hg (E级 推荐 ) 对 18岁伴慢性
8、肾病 (CKD)的 高血压患者， SBP140mmHg或 DBP90mmHg即需 启动降压药物治疗，目标血压 140/90mmHg(E级 推荐 ) 对 18岁伴糖尿病 的高血压患者，推荐同上一 条 (E级推荐 ) James PA, et al. JAMA. 2014;311(5):507-520.2014年 JNC8指南严格基于循证，推荐 ： 60岁 及伴 CKD、糖尿病患者目标血压 140/90mmHg目 录降压目标值仍存在争议强化降压达标，更多心血管获益优化组合 ，助力我国高血压患者达标获益似乎 ， 放宽降压目标值已成主要趋势然而 ， SPRINT研究的发布打破了这一趋势SPRINT研究
9、 旨在验证：SBP强化降 至 120mmHg是否 有更多心血管获益SPRINT Study Research Group, Clin Trials.2014;11(5):532-546. 旨在确定 SBP强化降至 120mmHg能否更多降低心血管事件风险 ，包括非致死性心梗、急性冠脉综合征 (未导致心梗 )、非致死性卒中、非致死性急性失代偿性心衰、心血管死亡Systolic Blood Pressure Intervention Trial收缩期血压干预试验由 美国国立卫生研究院 (NIH)及旗下制定 JNC系列高血压指南的国家心 、 肺 、 血液研究所 (NHLBI)等机构 共同发起SPRI
10、NT研究入选患者心血管风险多为中高危 一项随机、对照、开放标签研究 共 纳入 来自全美和波多黎各 100多个医疗机构 、 9,361例 50岁且 伴有至少 一项其他心血管危险因素的高血压患者u 主要排除 伴有 糖尿病、 卒中 等疾病患者u 年龄 50周岁u 基线血压 130mmHg SBP130-180mmHg，未 服药或服用 1种降压 药 SBP130-170mmHg，服用多达 2种降压 药 SBP130-160mmHg，服用多达 3种降压 药 SBP130-150mmHg，服用多达 4种降压 药u 具有至少 1项以下风险 ：(a)具有 卒中外的 心血管疾病(b)慢性肾脏病 (肾小球滤过率：
11、 20-59 mL/min/1.73m2)(c)Framingham10年心血管疾病 风险 15%(d)年龄 75周岁SPRINT Study Research Group, Clin Trials.2014;11(5):532-546. 起始 给予 2-3种降压药 *，联合使用噻 嗪类 利尿剂 *， 和 /或 ACEI/ARB，和 /或CCB 若 SBP 120mmHg，则增加药物剂量或继续加用另一种降压 药 直至 SBP 120mmHg随机分组 (N=9,361)强化降压组 (SBP 120mmHg) (N=4,678)标准降压组 (SBP 140mmHg) (N=4,683) 给予研究药
12、物，包括利尿剂、 ACEI、 ARB、 CCB、 受体阻滞剂等 若 单次随访 SBP160mmHg或连续两次随访 140mmHg ，则增加药物剂量或继续加用另一种降压药 直至 SBP135-139mmHg*75岁，且入组时 SBP 140mmHg， 未服药或服用 1种 降压药的患者，可起始给予 1种降压药， 1个月随访时，如果患者无症状且SBP130mmHg，则必须加用第 2种降压药*晚期慢性肾脏病患者可使用袢 利尿剂SPRINT Study Research Group, Clin Trials.2014;11(5):532-546.随机分为强化降压组 (SBP 120mmHg)和标准降压组
13、 (SBP 140mmHg)研究主要终点主要复合终点 首次发生心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中、 心力衰竭或 心血管 死亡次要终点 主要复合终点中的各个终点事件、全因死亡、全因死亡加主要复合终点组成的复合终点、肾脏终点等SPRINT Study Research Group, Clin Trials.2014;11(5):532-546.主要复合终点 首次发生心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中、 心力衰竭或 心血管 死亡 1年时 ，强化降压组与标准降压组的平均收缩压分别 为 121.4mmHg 与 136.2mmHg，平均相差 14.8mmHg 随访 3.26年 之后 ，强化降压组与标准降压组的平均
14、收缩压分别为 121.5mmHg与 134.6 mmHg 研究 期间，强化降压组和标准降压组患者分别使用平均 2.8种 和 1.8种 降压药SPRINT Study Research Group, N Engl J Med. 2015,Nov;DOI:10.1056/NEJMoa1511939.强化降压组和标准降压组之间血压很快出现差异，1年时 平均 血压差值达 14.8mmHg强化降压组危险比，0.75 (95% CI, 0.640.89)年标准降压组强化降压组累积危害 主要终点的发生： 共 562例，其中强化 降压组 243例，标准 降压组 319例， P0.001*主要 终点：首次发生心
15、肌梗死、急性冠脉综合征、卒中、心力衰竭或心血管 死亡SPRINT Study Research Group, N Engl J Med. 2015,Nov;DOI:10.1056/NEJMoa1511939.两组终点事件曲线 在 1年 时开始 分离，随访 3.26年后，强化 降压显著降低主要终点风险 25%累积危害年标准降压组强化降压组强化降压组危险比，0.73 (95% CI, 0.600.90) 全因死亡的发生：共 365例，其中强化 降压组 155例，标准 降压组 210例， P=0.003SPRINT Study Research Group, N Engl J Med. 2015,N
16、ov;DOI:10.1056/NEJMoa1511939.死亡率曲线 在 2年 时开始 分离，随访 3.26年后，强化 降压显著降低全因死亡风险 27%次要终点 强化降压组 标准降压组 危险比(95%CI) P值n=4,678 n=4,683心梗 97(2.1) 116(2.5) 0.83 (0.641.09) 0.19急性冠脉综合征 40(0.9) 40(0.9) 1.00 (0.641.55) 0.99卒中 62(1.3) 70(1.5) 0.89 (0.631.25) 0.50心衰 62(1.3) 100(2.1) 0.62 (0.450.84) 0.002心血管死亡 37(0.8) 6
17、5(1.4) 0.57 (0.380.85) 0.005全因死亡 155(3.3) 210(4.5) 0.73 (0.600.90) 0.003首要终点或死亡 332(7.1) 423(9.0) 0.78 (0.670.90) 0.001SPRINT Study Research Group, N Engl J Med. 2015,Nov;DOI:10.1056/NEJMoa1511939.强化降压组心衰、心血管死亡、全因死亡等显著低于标准降压组强化降压 标准降压 危险比 (95% cl) 组 间 P值亚组整体CKD病史心血管疾病病史收缩压强化降压更好 标准降压更好SPRINT Study R
18、esearch Group, N Engl J Med. 2015,Nov;DOI:10.1056/NEJMoa1511939.对于不合并 CKD及心血管疾病的患者，强化降压组获益更显著强化降压组严重不良反应与标准降压组相当强化降压组 标准降压组 危险比 P值n=4,678 n=4,683严重不良反应 * 1,793(38.3) 1,736(37.1) 1.04 0.25低血压 110(2.4) 66(1.4) 1.67 0.001昏厥 107(2.3) 80(1.7) 1.33 0.05心动过缓 87(1.9) 73(1.6) 1.19 0.28电解质紊乱 144(3.1) 107(2.3)
19、 1.35 0.02损伤性摔倒 105(2.2%) 110(2.3%) 0.95 0.71急性肾损害或急性肾衰 193(4.1%) 117(2.5%) 1.66 0.001*严重不良反应指致死性或威胁性、临床持续性无能、需要持续住院或需要医治的不良反应，具体情况由调查者判断损伤性摔倒指因摔倒而需要急诊或入院治疗的摔倒SPRINT Study Research Group, N Engl J Med. 2015,Nov;DOI:10.1056/NEJMoa1511939.SPRINT研究结论：强化降压达标，更多心血管获益In conclusion, targeting a systolic bl
20、ood pressure of less than 120 mm Hg, as compared with less than 140 mm Hg, in patients at high riskfor cardiovascular events but without diabetes resulted in lower rates of fatal and nonfatal major cardiovascular events and death from any cause.对于不合并糖尿病的心血管高危患者 ，强化 降压至 120 mmHg能更多降低致死性与非致死心血管事件及全因 死
21、亡SPRINT Study Research Group, N Engl J Med. 2015,Nov;DOI:10.1056/NEJMoa1511939.来自 SPRINT研究的思考之一：SPRINT研究结果是否与 ACCORD研究相悖？ ACCORD研究与 SPRINT研究可称为 “双胞胎试验 ”，二者研究设计完全 相同，只是， ACCORD研究纳入人群 为糖尿病患者，而 SPRINT为非糖尿病 患者 ACCORD研究主要终点风险降低 12%，只是 P=0.2，无统计学差异；但卒中风险降低 37%， P=0.03年 年主要终点事件发生比例 事件发生比例标准降压强化降压 强化降压标准降压非
22、致死性卒中 ACCORD研究多中心、双因素 22析因分析、随机对照、大型研究，共纳入 10251例 2型糖尿病患者，旨在验证高血糖、高血压、血脂异常强化干预可否降低 2型糖尿病患者心血管事件与微血管并发症，其中 4733例伴高血压患者纳入 ”ACCORD-BP”，随机分为强化降压组 SBP靶目标 120 mmHg，标准降压组 SBP靶目标 140mmHg，主要心血管事件复合终点：首次发作非致死性心肌梗死、非致死性卒中等、 心血管疾病等所死亡SPRINT研究与 ACCORD研究均证实强化降压具有更多心血管获益，只是 ACCORD研究获益未达到显著性差异，为阴性结果，但并不与SPRINT研究结果相
23、悖ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2010;362(17):1575-1585.SPRINT研究与 ACCORD研究结果出现差异的原因分析ACCORD研究患者同时接受血脂及血糖强化干预 ACCORD研究中 的患者同时接受 针对血压、血脂、血糖三 个变量的强化干预 。当 人体的一个变量得到强化控制时，其他变量的可干预性将降低。因此， ACCORD研究中的一些患者很 可能在血糖 和血脂方面得到十分有效的管理 ，从而影响了血压干预的疗效，造成强化 组 患者与标准降压组患者疗效差异未能达到显著性水平入组患者较少，未达到事件预测风险的标准 ACCORD研究最后 纳入标
24、准统计的患者人数为 4377人 ， 这个数字显然在 这个研究中 不足以产生统计学差异。而 SPRINT试验的研究者们避免了这个误差的产生， SPRINT试验中两组患者的事件预测风险相当，最终纳入统计的试验人数为 9631人 ， 整整比 ACCORD多出一倍SPRINT研究增加心衰为主要终点之一 心衰是 SPRINT试验的主要终点之一，但不是 ACCORD试验的主要 终点SPRINT Study Research Group, N Engl J Med. 2015,Nov;DOI:10.1056/NEJMoa1511939.来自 SPRINT研究的思考 之二：SPRINT研究结果对于我国高血压
25、治疗是否具有普适意义？Framingham10年心血管危险评分 危险程度 10% 低危10%-20% 中危 20% 高危SPRINT研究入组患者Framingham10年心血管危险 评分平均为 20.1，说明入组患者心血管风险多为 中高危患者比例（%） CONSIDER研究显示，我国高血压患者 90%以上 为中高危患者1. Glick M, et al. J Am Dent Assoc. 2005;136(11):1541-1546.2. SPRINT Study Research Group, N Engl J Med. 2015,Nov;DOI:10.1056/NEJMoa1511939.
26、3. 刘 军等 .中华心血管病杂志 .2013;41(12):1050-1054.无独有偶， 2015中国一项大型荟萃分析：强化 降压至 133mmHg比 降至 140mmHg获益更多 平均血压水平：强化治疗组 133/76mmHg，非强化治疗组 140/81mmHg，强化降压较非强化降压心血管风险降低比例 系统地检索了 MEDLINE， EMBASE，和 Cochrane图书馆 发表的从 1950年 1月 1日 到 2015年 11月 3日之间的实验所做的荟萃分析，纳入 19项研究， 44989例患者，旨在评价强化降压的疗效与安全性，平均随访 3.8年风险降低比例(%)P=0.005 P=0
27、.042P=0.001Xie X, et al. Lancet. 2015 Nov 7. pii: S0140-6736(15)00805-3.参数校正后SBP主要心血管终点1. Kjeldsen SE, et al. Circulation.2015;132:A10123.2. Kjeldsen SE, et al. Blood Press. 2015 Oct 29:1-10. Epub ahead of print经基线协变量 (年龄、体质指数、冠心病史、卒中史、左室肥厚、糖尿病史、吸烟史、胆固醇水平、蛋白尿等)校正， 与 SBP130-149mmHg相比，SBP 130mmHg不会显著增
28、加心血管终点事件的发生比例 (P=0.9018)，主要终点事件发生比例最低点 SBP均为 128mmHg 一项前瞻性、多国、多中心、随机、双盲、活性药物对照、平行分组研究 纳入 15245例高血压患者 ，入 组患者治疗或未经治疗血压 (收缩压 160-210 mmHg，舒张压 95-105 mmHg)，伴有心血管疾病 *或心血管危险 因素；受试者 随机分为以缬沙坦为基础的联合治疗组和以氨氯地平为基础的联合治疗组；其中缬沙坦降压组入组患者 7649例，氨氯地平降压组入组患者 7596例；平均随访 4.2年；主要 终点：首次发生心脏事件的 时间 ； 次要 终点：致死及非致死性心梗、致死及非致死性脑卒中、致死及非致死性心衰、全因死亡、 新发糖尿病 等2015AHA发布 VALUE研究后续分析，支持降压 “the lower the better”理念真理源于实践， SPRINT研究或将促进降压目标值再次改变 ，但血压目标无论是 140mmHg或更低，强化降压达标 是不变的主题
