1、 1东 莞 市 建 设 工 程 安 全 监 督登 记 表工程名称 登记编号 登记日期 东 莞 市 住 房 和 城 乡 建 设 局 制2说 明1、本表由建设单位填写,提交一式四份原件（建设单位和市镇两级监督机构、建设行政主管部门各 1份） 。2、填写内容必须工整、准确，若有更改必须加盖公章或校正章。3、建设、施工、监理单位必须签章，并加盖骑缝章。4、工程有关各方及各方有关人员发生变化必须按规定办理变更手续。5、监督登记编号由市安监站统一填写。3一、工程概况工程名称 工程地点 工程类别建筑面积 m2 结构形式 结构层数 地上 地下 最大跨度 m基础类型 投资总额 万元 计划工期 至 总长度Km（市
2、政项目填写）房屋建筑基坑工程 地基基础 主体结构 装饰装修 建筑屋面 给水排水 建筑电气 智能建筑 通风空调 室外建筑环境 室外安装市政基础设施基坑工程 道路 桥梁 隧道 给水 排水 污水处理热力 垃圾处理 其它_（道路的路基、路面、电气、交通设备安装等工程单独报监的，应注明）申报监督内容 轨道交通工程基坑工程 车站工程 区间 配套房屋建筑 设备工程 轨道工程附属工程 其他_（地基处理、桩基、二次装修、电气设备安装工程等单独报监的，应注明）附 注二、工程责任单位建设单位 电子邮箱勘察单位 资质等级 资质证号 电子邮箱设计单位 资质等级 资质证号 电子邮箱监理单位 资质等级 资质证号 电子邮箱施
3、工单位 资质等级 资质证号 电子邮箱三、建设单位工地责任人员姓名 职务 注 册 证 书 或 执 业 资 格 证 书或 岗 位 证 书 名 称证 书 编 号 联系电话项目负责人四、勘察单位工地责任人员4姓名 职务注 册 证 书 或 执 业 资 格 证 书或 岗 位 证 书 名 称 证 书 编 号 联系电话项目负责人五、设计单位工地责任人员姓名 职务 注 册 证 书 或 执 业 资 格证 书 或 岗 位 证 书 名 称证 书 编 号 联系电话项目负责人结构负责人六、监理单位工地责任人员姓名 职务 注 册 证 书 或 执 业 资 格证 书 或 岗 位 证 书 名 称证 书 编 号 联系电话总监理工程
4、师专业监理工程师专业监理工程师专业监理工程师监理员监理员监理员七、施工单位工地责任人员姓名 职务 注 册 证 书 或 执 业 资 格证 书 或 岗 位 证 书 名 称证 书 编 号 联系电话5企业技术负责人项目负责人专职安全员专职安全员专职安全员项目技术负责人资料员材料员八、登记资料：（一）危险性较大分部分项工程清单；注：办理基坑和基础报建证明时不需提交，办理施工许可时须提交。（二）施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划；注：办理基坑和基础报建证明时不需提交，办理施工许可时须提交。（三）建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；（四）省级住房城乡建设主管部门规定的其
5、他保障安全施工具体措施的资料。建设单位签章我单位承诺对所填报内容的真实性负责，并承担相关责任。法人代表：项目负责人： 建设单位(公章)年 月 日施工单位签章我单位承诺对所填报内容的真实性负责，并承担相关责任。法人代表：项目负责人： 施工单位(公章)年 月 日6监理单位签章我单位承诺对所填报内容的真实性负责，并承担相关责任。法人代表：项目负责人： 监理单位(公章)年 月 日 监督机构意见经审阅，建设单位提交的文件、资料等情况符合建设工程安全监督登记有关规定，同意建设单位申请的 （注：此处填写的工程名称应与封面处的工程名称一致 ） 在我站监督登记。该工程监督登记号为： 监 督 机 构（盖章）年 月
6、 日注：1、监督登记纳入施工许可事项并联审批， 东莞市建设工程安全监督登记表收件后转安全监督机构审查；资料符合要求的，予以登记并加盖监督机构公章。2、在东莞市住房和城乡建设局办理施工许可的项目，加盖东莞市建设工程安全监督站公章；属简政强镇事项，且在中心镇（园区）办理施工许可的项目，加盖属地住建局（规划建设办）公章。其它 1、监督机构自签署日起至签发终止施工安全监督告知书之日止，受建设行政主管部门委托，对该工程实施监督抽查。参与该工程建设活动的建设、勘察、设计、施工、监理等单位须接受监督机构的监督。2、监督机构联系方式：（1）在东莞市建设工程安全监督站办理施工安全监督手续的项目填写：地 址：东莞市东城区莞龙路下桥段 79号市住建局大院交易中心大楼五楼邮 政 编 码：523112联系人及电话：东莞市建设工程安全监督站综合室，076922981323 （2）简政强镇下放中心镇（园区）办理施工安全监督手续的项目填写： 地 址： 邮 政 编 码： 联系人及电话：
