1、深 圳 市 保 障 性 住 房 轮 候 申 请 表（须在系统中完成信息填报后从系统打印）受理窗口初审人填写了下表备案回执号和初审人姓名后，本次申请完成备案安居型商品房备案回执号初审人姓名申请表编号： 审验码：申请类型： 第一部分：系统核查信息申请人： 参加本市社会保险累计时间： 申请人及共同申请人：是否在本市购买过政策性住房：（是/否）是否在本市拥有自有住房：（是/否）是否在本市转让（或分割）过自有住房：（是/否）以上信息通过市规土委、市住建局、市人社局有关等部门的数据接口核查获取。如上述信息有误，请申请人向相关主管部门复核后，提交复核结果。特别提醒：以上信息未与申请人填写的信息进行校验，核查
2、时，如发现不一致，以最新系统核查信息为准，申请人另行提交复核结果除外。第二部分：申请人须提交的申请材料按照深圳市保障性住房申报指引提交申请材料。已经提交过的申请材料，无需再次提交。第三部分：申请人填报信息（为必填项）申请人姓 名性别出生日期身 份 证 号联 系 电 话 （ 手 机 ）联 系 电 话 （ 座 机 ）申 请 家 庭 类 型现 婚 姻 状 况结 婚 时 间 （ 已 婚 才 显 示 ）是 否 有 离 异 后 再 婚 情 形 （ 已 婚 才 显 示 ）上 一 次 婚 姻 离 异 时 间 （ 有 填 写 才 显 示 ）原 配 偶 姓 名 （ 有 填 写 才 显 示 ）原 配 偶 身 份 证
3、 号 （ 有 填 写 才 显 示 ）申 请 人 及 所 有 共 同 申 请 人 是 否 购 买 过 政 策 性 住 房申 请 人 及 所 有 共 同 申 请 人 是 否 拥 有 自 有 住 房 (未 包含 保 障 性 住 房 )申 请 人 及 所 有 共 同 申 请 人 是 否 是 否 存 在 转 让 （ 或分 割 ） 自 有 住 房 (未 包 含 保 障 性 住 房 )情 形转 让 （ 或 分 割 ） 自 有 住 房 时 间 （ 有 填 写 转 让 或 分 割自 有 住 房 才 显 示 ）申 请 人 （ 配 偶 ） 是 否 有 超 生 情 形计 生 部 门 确 认 的 接 受 处 罚 时 间
4、 （ 有 填 写 才 显 示 ）现 居 住 地 详 细 地 址 （ 联 系 地 址 ）社 会 保 险 电 脑 号累 计 缴 纳 本 市 社 保 总 月 数人 才 类 型最 高 职 称 （ 有 填 写 才 显 示 ）工 作 单 位 名 称 （ 有 填 写 才 显 示 ）工 作 单 位 组 织 机 构 代 码 （ 有 填 写 才 显 示 ）公 积 金 帐 号 （ 有 填 写 才 显 示 ）是 否 抚 恤 定 补 优 抚 对 象残 疾 情 况 （ 有 填 写 才 显 示 ） （一级 二级 三级 四级）是 否 能 行 走 （ 有 填 写 才 显 示 ） （能 不能）本 人 已 核 实 上 述 信 息
5、。申请人签名： 日期： 配偶姓 名性 别出 生 日 期身 份 证 号 码军 官 证 或 士 兵 证 号 码 （ 如 非 深 户 的 ， 该 项是 必 填 项 ）联 系 电 话 （ 手 机 ）是否本市户籍 配 偶 是 否 有 离 异 后 再 婚 情 形 ： （是否）上 一 次 婚 姻 离 异 时 间 （ 是 否 有 离 异 后 再 婚情 形 选 择 “是 ”的 才 显 示 ）原 配 偶 姓 名 （ 同 上 ）原 配 偶 身 份 证 号 （ 同 上 ）工 作 单 位 名 称 （ 有 填 写 才 显 示 ）公 积 金 帐 号 （ 有 填 写 才 显 示 ）残 疾 情 况 （ 有 填 写 才 显 示
6、） （一级 二级 三级 四级）是 否 能 行 走 （ 有 填 写 才 显 示 ） （能 不能）是 否 抚 恤 定 补 优 抚 对 象本 人 已 核 实 上 述 信 息 。申请人签名： 日期： 未成年子女姓 名性别出 生 日 期证件类型证 件 号 码是 否 本 市 户 籍是 否 因 就 读 学 校 而 迁 出 本 市就 读 学 校 （ 有 填 写 才 显 示 ）目 前 是 否 持 有 本 市 有 效 居 住 证残 疾 情 况 （ 有 填 写 才 显 示 ） （一级 二级 三级 四级）是 否 能 行 走 （ 有 填 写 才 显 示 ） （能 不能）是 否 抚 恤 定 补 优 抚 对 象本 人 已
7、核 实 上 述 信 息 。申请人签名： 日期： 申请人父母姓 名性别出 生 日 期身 份 证 号 码是 否 本 市 户 籍与 申 请 人 关 系现 婚 姻 状 况上 一 次 婚 姻 离 异 时 间 （ 有 填 写 才 显 示 ）原 配 偶 姓 名 （ 有 填 写 才 显 示 ）原 配 偶 身 份 证 号 （ 有 填 写 才 显 示 ）残 疾 情 况 （ 有 填 写 才 显 示 ） （一级 二级 三级 四级）是 否 能 行 走 （ 有 填 写 才 显 示 ） （能 不能）是 否 抚 恤 定 补 优 抚 对 象本 人 已 核 实 上 述 信 息 。申请人签名： 日期： 配偶父母姓 名性别出 生 日
8、 期身 份 证 号 码是 否 本 市 户 籍与 申 请 人 关 系现 婚 姻 状 况上 一 次 婚 姻 离 异 时 间 （ 有 填 写 才 显 示 ）原 配 偶 姓 名 （ 有 填 写 才 显 示 ）原 配 偶 身 份 证 号 （ 有 填 写 才 显 示 ）残 疾 情 况 （ 有 填 写 才 显 示 ） （一级 二级 三级 四级）是 否 能 行 走 （ 有 填 写 才 显 示 ） （能 不能）是 否 抚 恤 定 补 优 抚 对 象本 人 已 核 实 上 述 信 息 。申请人签名： 日期： 第四部分：申请人及所有申报人共同承诺：一、我们已了解我市保障性住房轮候申请条件，所填报信息真实、准确。二、
9、我们已知道如有虚报、瞒报将会承担相应的法律责任，具体法律责任为深圳市保障性住房条例第 51、52、53、54、55 条规定。三、我们在本市未拥有任何形式自有住房（含商品房、军产房、集资房、拆迁安置房、自建私房、违建住房和住房建设用地等） ，未领取购房补贴，且在提出轮候申请之日前规定年限内未在本市转让过或者因离婚分割过自有住房（公共租赁住房 3 年、安居型商品房 5年） 。四、我们提出公共租赁住房轮候申请时，未在本市租住任何形式的保障性住房（包括廉租住房、公共租赁住房等） ；提出安居型商品房轮候申请时，未在本市购买过准成本房、全成本房、社会微利房、全成本微利房、经济适用住房、安居型商品房等政策性
10、住房。五、申请人及配偶无违反国家计划生育政策超生子女行为，或者虽有违反国家计划生育政策超生子女的行为，但已依法接受处理并自处理之日起满规定年限（公共租赁住房 5年、安居型商品房 15 年） 。六、我们会积极配合审核部门的核查，并同意授权审核部门向公安、民政、规划和国土、人力资源和社会保障等部门调查核实相关情况，并向社会公示及公布。七、轮候期间，住房、计划生育、人口、户籍、婚姻等情况发生变化的，会在发生变化之日起 30 日内，持相关材料到市主管部门办理轮候信息变更手续。八、申请人的联系地址和联系电话如有变化，会第一时间在系统中修改，否则由申请人承担相应责任。申请人认可将有关文书邮寄至系统填报地址即为有效送达。九、同意将所填报的所有信息面向社会公示和公布（其中身份证号对外公布仅限于前10 位） 。（申请人）签名及手印： （共同申请人）签名及手印： 日期：
