1、产后出血(Post-partum haemorrhage, PPH)是产科出血 (Obstetric haemorrhage, OH) 最重要的类型。尤其是产后大出血，即便在发达国家，仍是目前导致妊娠妇女直接死亡的常见原因之一 1,2。产后出血的管理需要多学科密切协作共同处理。麻醉医师作为这个团队的关键成员，应发挥其良好的复苏训练、出血管理和危重病监测治疗的特长3，包括休克诊断、早期液体复苏、麻醉方式的选择、血液管理、血细胞回收与监测等。1 概念与分类 按世界卫生组织的定义，顺产后 24h 出血500ml 或者剖宫产出血1000ml即为产后出血，但临床经验估计失血量却并不容易；因此，美国妇产科
2、学会（ACOG）以产后较入院时血球压积下降 10%以上或产妇需要输血作为 PPH 标准。从出血时间上 PPH 可分为原发性产后出血（产后 24h）和继发性产后出血（产后 24h 至 12w） ；根据出血量可分为较大出血（1000ml，或 Hb 下降4g/dl 或需输血 4 u）和严重大出血（ 1500 ml ，或150 ml/min，3h 内出血量50%血容量) 4 。 2 麻醉管理 2.1 麻醉前评估与准备 2.1.1 产后低血容量性休克的诊断（“30 法则” ） 呼吸急促、尿量减少是 PPH 的早期休克征象，当失血量达循环血容量的 15%时即出现呼吸急促；如收缩压下降 30mmHg，心率加
3、快 30 次/min，或呼吸频率增加超过 30 次/min ，血红蛋白浓度或血球压积下降 30%，和/或尿量降低6 g/L7 g/L）激活纤溶系统导致继发性纤溶亢进，同样也会引起 PPH10；产后出血 DIC 发生率高于非妊娠妇女；需要重视引起PPH 的原发或继发性凝血功能异常的病因诊断，采取积极的输血替代治疗1。 2.4.1 血液制品21 浓缩红细胞（packed red blood cells, PRBCs） ，1 U 的 PRBCs 大约提升（不出血的病人）10 g/L Hb 或 3%HCT。新鲜冰冻血浆（fresh-frozen plasma, FFP） ，采集健康全血 200 ml
4、或 400 ml 在 6 h 内离心制备血浆后立即置 -50速冻而成，含有各种凝血因子，富含 FIB。冷沉淀，使 200 ml 或 400 ml FFP 在控制温度下融化（ 4 ）离心后留下的白色不溶沉淀物即为 1 U (或 2 U) 的冷沉淀；在-20 以下保存，临用前融化，融化的水温不得高于 37，一旦融解立即取出使用、不可再放入 4或冰冻保存；其主要富含因子、vW 因子、因子以及 FIB 等成分，1 U 冷沉淀能提升 FIB 100 mg/L，特别适用于产后出血 DIC 后期重建机体凝血机制的治疗。血小板，室温下储存，半衰期只有 3-5 天，我国规定从 200ml 新鲜全血中制备的 PL
5、T 为 1U，从血细胞分离机单采术制备的 PLT，1 U 含 PLT 数约为 25-301011。2.4.2 输血替代治疗指征 PRBCs: Hb80 g/L）改善组织氧合；FFP：如果 PT 和 APTT 超出正常值上限的 1.5 倍，需补充 FFP ，常用量为 15 ml / kg。PLT: PLT 50 g / L 时，一次应输 5U-10 U 或一袋单采 PLT。22 2.4.3 产妇输血替代治疗的争议 是否输全血，传统观念认为每输注 4U PRBC，可输注 1U FFP；近来亦有产科学者认为 PPH 最初就应输注全血（1U 全血=1U PRBC+1U FFP）22；成分输血相关并发症
6、， 大剂量库血除可能出现同种异体（ABO 配型外的）血型不合、低钙血症等并发症外，还有输血相关急性肺损伤等并发症出现，采用白细胞过滤输血器有助于减少TRALI21,23。 非单采的血小板制剂都是从多个病人血浆中提取的，有产生血小板抗体和增加输血相关传染病的风险，血小板输注无效症(platelet transfusion refractoriness, PTR) 在有多次妊娠史的女性中常见，这是由 HLA 同种免疫反应造成，可以导致血小板输注效果不佳。但凝血因素不单纯依赖于血小板的数量，PLT 高于 50 g / L 时无须替代治疗，且各医院急备 PLT 相对困难，因此临床仍以 FFP 输注多见
7、。对于合并 PTR 的严重产后出血 PLT 减少的患者，为避免同种免疫的发生，应进行 PLT 抗体筛选及 PLT 交叉配合试验，选择血小板特异性抗原与 HLA抗原配型相合的 PLT 输注有显著疗效。24 2.4.4 自体血回收 血细胞回收（Cell salvage）作为简便经济的节约用血措施在产科应用，可以减少或避免产妇输注同种异体库血。但存在两大潜在风险：羊水栓塞和 Rh 血型抗原免疫问题（羊水中大约有 2-19ml 胎儿血液被回收） 。通过采用白细胞滤过装置最大限度地洗脱羊水、滤过胎盘碎片或胎脂；采用 Kleihauer 抗酸染色法检测回收血中是否含有胎儿有核红细胞；对于 Rh 阴性血型的
8、产妇，孕次如超过一胎（胎儿是 RH 阳性血型）则体内存在 D 抗体，为避免发生溶血现象必须预防性应用抗-IgD 免疫球蛋白。1, 25 2.5 术后管理 PPH 术后缺血器官微循环障碍不会即刻逆转，经受缺血及再灌注二次打击后DIC、心脏泵衰竭和 ARDS 发生率高；高容量液体复苏及合并产前高危病情如子痫、低蛋白血症等，气道水肿发生率高，术后不必早期拔管；应严密监测尿量、凝血功能、氧合指标及血流动力学状态，记出入量，预防产后垂体出血；合理的术后镇痛方式有助于减轻应激反应改善预后；PACU 机械通气最好延续到尿量增加、血流动力学平稳，对于 24h 后仍不能脱机的病人，应转产后 ICU 处理，积极防
9、治多器官功能不全综合症7 。缩宫素与米索前列醇合用对于原发性宫缩乏力引起的 PPH 显效；氨甲环酸静注防治 PPH 继发性纤溶亢进的疗效优于 6-氨基已酸，但静注过快会导致低血压、在围产期使用有深静脉栓塞的报道；新型止血药重组活化凝血因子（rFVIIa ）在 PPH 治疗中显效 26,27，但目前我国尚未批准产科临床使用。 3 结语 产后出血仍是产科的热点问题之一，产科医师、麻醉医师、血液科医师和危重病医师必须通力合作处理 PPH 的病因及诱因，积极进行液体治疗，保证组织氧合，合理使用宫缩药及止血药，配合手术止血选择合理的麻醉方案是降低 PPH 死亡率的关键。麻醉医师应在产后出血的救治中担当起重要角色，不断完善产后出血麻醉指南以进一步提高我国围产期麻醉管理水平。
